Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Препараты из группы НСПВП не вызывают устойчивости, а также физического или психологического привыкания, их действие не сопровождается угнетением дыхания. Поэтому их использование наиболее предпочтительно у пациентов с ограниченными показаниями к назначению опиоидов из-за угнетения дыхания. НСПВП могут вызывать тошноту, кровоточивость желудка н кишечника, нарушения функции тромбоцитов и нефропатию. Правда, частота последнего из названных осложнений при непродолжительной терации крайне невелика. Почечные осложнения, вызванные НСПВП, чаше всего возникают у пациентов с нарушениями кровотока в почках. Адекватное замещение потери жидкости, нормализация внутрнсосудистого объема и сердечного выброса снижают опасность почечных осложнений. Анализ кратковременного (48 ч) внутривенного введения кетаролака у 1700 детей подтвердил редкость осложнений. Реакции гиперчувствительности типа уртикарий и броихо-спазма развились у 4 (0,2 %) детей, нарушения со стороны почек — у 2 (0,1 %) (хотя у обоих этих детей были и другие основания для развития почечной недостаточности) и мелена в конце 48-часового периода инфузии — у 1 (0,05 %) ребенка №
Два главных изоэизима циклооксигеназы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 участвуют в широком спектре биологических эффектов (15). Так, ЦОГ-1 определяет интенсивность формирования и сохранность мукоцилиариого слоя желудка, обеспечивающего его барьерную функцию, он влияет иа агрегацию тромбоцитов и почечный кровоток. Экспрессия ЦОГ-2, индуцированная воспалением или повреждением тканей, соответствует уровню этого ингибитора в периферических и центральных нервных стволах и лейкоцитах. Некоторые из избирательных ингибиторов ЦОГ-2 за последние годы начали использоваться и в клинической практике. Исследования, проведенные у взрослых больных, показали, что некоторые ингибиторы ЦОГ-2 в значительно меиыпей степени, чем НСПВП, провоцируют язвенные поражения желудка и нарушения функции тромбоцитов [36[. В то же время риск развития иеф-
ротоксических реакций при назначении доступных в настоящее время ингибиторов ЦОГ-2 остается таким же, как и у обычных НСПВП [371. Сведения о применении специфических ингибиторов ЦОГ-2 у детей в настоящее время весьма ограниченны и касаются только препаратов, используемых вие США [J?|. Применение ингибиторов ЦОГ-2 наиболее привлекательно при обезболивании операций, когда необходимо исключить риск кровоточивости, усиливаемый НСПВП, например, после тонзилэктомин или после нейрохирургических операций.
Ретроспективные исследования последних лет и предварительные результаты опытов иа животных позволили предположить, что препараты труппы НСПВП нарушают сращение костей и приживление костных трансплантатов [39\. Продолжаются споры в отношении роли режимов, дозировок и сроков послеоперационного применения препаратов (например, 2—3-дневиого курса) в условиях эксперимента иа животных. Проблема остается нерешенной, необходимы дальнейшие, более широкие и тщательно контролируемые исследования, прежде всего в условиях опытов иа животных.
Опиоидиые анальгетики
Опиоиды относятся к самым часто назначаемым анальгетикам, применяемым для устранения послеоперационных и других типов умеренных и сильных болей острого характера. У подавляющего числа детей опиоиды обеспечивают надежное и безопасное обезболивание. Отмечаются, однако, существенные вариации в требуемых дозировках опиоидов, которые приходится титровать в зависимости от достигаемого эффекта. При прекращении острой боли точной дозировкой считается устраняющая эту боль, ио ие подавляющая дыхание и не вызывающая значительную сонливость.
Ряд физиологических и фармакологических факторов влияет иа действие опиоидов у новорожденных. Время полувыведения морфииа у новорожденных первой недели жизни вдвое выше, чем у более старших детей и взрослых. У недоношенных новорожденных эти сроки еше более длительные. Это обстоятельство объясняется несколькими факторами и прежде всего незрелостью ферментных систем печени у новорожденных. Клиренс морфина зависит от его переработки в неактивный метаболит морфии-3-глюкуро-нид и в активный метаболит морфии-6-глюкуро-нид. Имеиио последняя фракция в значительной степени обеспечивает обезболивающее действие морфина. Эта реакция катализируется оксидаза-ми смешанной функции и системой цитохрома Р-450, которые имеются у новорожденного, но
974 Анестезия в педиатрии
еще не действуют с полной функциональной нагрузкой. Метаболизм фентанила и суфентанила в печени доношенных и недоношенных новорожденных заметно снижен. Клубочковая фильтрация ыорфина существенно снижена у новорожденных в течение первой недели жнзнн, что приводит к более медленной элиминации активных метаболитов морфина.
Отмеченная зависимость обезболивающего и подавляющего дыхание действия морфина от возраста не была отмечена в опытах на животных. Частичное объяснение этого расхождения может заключаться в видовых особенностях или же в методах исследования с использованием тонических или периодических болевых стимулов [Щ. Наиример, в одноы из исследований отмечено одинаковое обезболивающее действие разных опиоидов у новорожденных и старых крыс. Дозировка препаратов проводилась в соответствии с массой тела животных \Щ. По результатам другого исследования, новорожденные крысы облапают сниженной чувствительностью к анал-гезирующему действию опнондов, но более восприимчивы к подавлению дыхательных рефлексов по сравнению со старыми крысами [41]. Предполагается, что указанные возрастные различия связаны с изменениями количества и подтипов ц-рецепторов (47]. Доминирующей точкой зрения является представление о повышенной проницаеыости гематоэнцефалического барьера для опиоидов у новорожденных и о более быстром проникновении их в мозг. Два исследования, проведенные на новорожденных щенках, поставили под сомнение подобную концепцию [14, /5). Использование ири этих опытах фармакокинетического и фар макодинамического моделирования показало, что подавление дыхания у щенков не сопровождается повышенным поступлением морфнна в ыозг. Исследования, проведенные у новорожденных и взрослых обезьян, не установили возрастных различий в действии морфина, даже при концентрации его в плазме крови, достаточной для угнетения дыхания у взрослого человека ]42\.
