Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Гидроморфои 5 1-3 60
Фентанил 0,25 0,15 4
Локаути ый интервал = 7 мин.
этих препаратов. Мепериднн обычно не рекомендован из-за опасности развития судорог, вызываемых одним из его метаболитов — нормепе-ридином.
Решение вопроса о том, использовать ли базовые иифузни опиоидов наряду с АКП для обеспечения более длительного непрерывного сна после операции, вызывало споры, особенно в отношении пациентов, ие сталкивавшихся с опио-идами. Базовые инфузии способны улучшить качество сна, ио короткие самоограничивающиеся эпизоды гипоксемии при этом могут учащаться [5J—55]. В противоположность этому АКП может быть использована при введении одной лишь болюсной дозы и сочетаться с постоянным назначением НСПВП, а также ацетамниофена.
Дети с острыми приступами болей, возникающих в результате хронических заболеваний (онкологическая патология или сосудистые окклю-зивиые кризы при серповидио-клеточиой анемии), нуждаются в более серьезной базальной иифузни для адекватного обезболивания. При болях, вызванных опухолями, в качестве паллиативной терапии мы обычно используем для базальной инфузии 2/з общего количества необходимой дозы опиоидов.
Другие пути введения опиоидов
Больные раком или СПИДом, не способные к приему опиоидов внутрь и при невозможности внутривенного введения этих препаратов, могут получать их в вине подкожных инъекций. Этот путь введения анестетиков вполне эффективен
[56]. Морфин и гидроморфои вполне пригодны для назначения этим методом, поскольку производятся высококоицентриро ванные растворы этих препаратов. Подкожное введение может быть использовано для продолжительных инфу-зий, для интермиттирующего введения болюсных доз или для АКП. Переносимость обычно хорошая, лишь в отдельных случаях беспокойство ребанка вызывают зуд и покраснение на месте инъекций. Локализацию подкожных введений пре-
978 Анестезия в педиатрии
парата необходимо периодически менять (обычно каждые 3—5 дней).
Траисдермальиое введение фентанила у детей применятся редко и преимущественно для устранения болей из-за онкологической патологии
[57]. Терапевтическая концентрация препарата в крови при этом пути введеиия достигается медленно. Замедляется также и выведение препарата. Поэтому данный метод приносит пользу только при хронически нарастающих болях, а не при резких колебаниях их интенсивности. Дополнительные инъекции опиоидов становятся необходимыми таким пациентам при резких обострениях болей. Трансдермапьное введение фентанила ие рекомендовано для послеоперационной аналгезии у детей, ие испытывавших действия опиоидов.
Введение фентанила через слизистые оболочки ("фентаниловый леденец") было испытано для получения обезболивающего и седативного эффекта у детей перед проведением болезненных процедур |5<У]. Действие препарата обычно наступает через 10—30 мнн, что позволяет "титровать" дозировки препарата. Недостатками этого вполне приемлемого метода аналгезии у детей являются частые тошиота и рвота, а также зуд лица.
Локальные анестетики у младенцев и детей
Локальная анестезия может представлять своеобразную опасность для младенцев и детей. Рекомендовано проведение проб с тест-дозированием, хотя их возможность существенно ограничена во время наркоза [59). Препараты при проведении обширной регионарной аиестезии должны вводиться в дробных дозировках и под постоянным мониторингом электрокардиограммы (ЭКГ) и артериального давления. Дозы анестетиков в расчете на размеры тела, создающие блокаду нервных стволов, варьируются в гораздо меньшей степени, чем дозы, вызывающие общие токсические реакции. В результате этого у младенцев значительно суживается терапевтический индекс препаратов [60, 67]. Выделение локальных анестетиков у младенцев происходит медленнее, чем у детей и взрослых [62]. Поэтому скорость введения у них должна быть ниже, а общая аккумуляция препаратов может происходить и при дробном их назначении. Введение хлорпрокаииа может проводиться с высокой скоростью даже у новорожденных {63\. Мы также применяем фракционное дозирование хлорпрокаииа для подтверждения правильной установки эпиду-
рального катетера. Обычно это выполняется в отделении интенсивной терапии или в послеоперационной палате.
Местная анестезия разрезов кожи
Роговой слой кожи проиниаем для локальных анестетиков. Применяют различные способы преодоления данного барьера. Смеси тетракаина, эпннефрина и кокаина (ТЭК) при нанесении на поврежденную кожу создают хорошее обезболивание и ускоряют заживление травм [64\. Последующие исследования показали, что включение кокаина совсем не обязательно. Смесь тетракаина и эпииефрина оказывала столь же выраженное обезболивающее действие (б5|. Соединения типа ТЭК не следует накладывать на зоны концевых разветвлений артерий из-за опасности развития ишемических осложнений. Не следует допускать контакта смесей и со слизистыми оболочками, так как возможно интенсивное всасывание препаратов с развитием осложнений вплоть до судорог и смерти. Новые локальные анестетики н современные методы их доставки (например, ионофорез) являются более эффективными и безопасными, их все шире используют при многих болезненных процедурах у детей.
