Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Одного медикаментозного лечения супраглоттита недостаточно, поскольку иа основании клинических данных бывает трудно оценить степень опасности обструкции верхних дыхательных путей у таких детей. Необходима назотрахеальная интубация ие менее 24—48 ч при хорошем уходе и поддерживающей терапии. Подобный метод во многих медицинских центрах предпочитают трахеостомии. Однако главным для каждого из подобных центров остается четкий проработанный план проведения лечебных мероприятий с привлечением педиатра, детского анестезиолога и хирурга для немедленного обеспечения проходимости дыхательных путей любым из принятых методов.
Процедура передней крикотомии
Длительная эндотрахеальиая интубация стала применяться для продленной респираторной поддержки у младенцев, начиная с 1970-х годов [/2d]. Оиа стала дальнейшим совершенствованием периодической интубации трахеи и позволила спасать младенцев с малой массой тела. Недоношенные младенцы переносили подобную интубацию легче, чем родившиеся в срок. Однако ретроспективные исследования обнаружили развитие ларииготрахеальных поражений у 2,5 % таких пациентов [/27]. Вентиляционная поддержка в этих случаях могла прекращаться, однако удаление ЭТТ бывало невозможным из-за нарушений, развившихся в области связок н подсвязочиого пространства. Необходимо проводить осторожное эндоскопическое исследование для уточнения локализации подобных нарушений 1127\. Подсвязочные пораження чаще бывают более тяжелыми по своим патофизиологическим последствиям [/2d].
Современные возможности лечения предусматривают в этих ситуациях трахеостомию или недавно разработанный метод передней верти-
Хирургия глаз, ушей, носа, горла и зубов 879
кальной крикотомии. Этот метод, предложенный Cotton и Seid в 1980 г. и являющийся альтернативой трахеотомии, должен применяться по самым строгим показаниям. Подобными критериями могут быть следующие 1128—130].
1. Неудача двух или более попыток удаления ЭТТ.
2. Масса тела ребенка свыше 1500 г.
3. Невозможность экстубации из-за эндоскопически подтвержденного стеноза гортани.
4. Отсутствие необходимости во вспомогательной вентиляции на протяжении 10 дией и более.
5. Необходимость в дополнительной оксигеиа-ции не выше 35 %.
6. Отсутствие сердечной недостаточности в предшествуюший месяц.
7. Отсутствие острой респираторной инфекиии.
8. Возможность контроля гипертензии (R. Т. Cotton, С. Муег, личное сообщение)
Вмешательство выполняют в операционной лол наркозом или под местной анестезией и се-дацией. Вертикальный разрез перстневидного хряща по средней линии проводят над ЭТТ, отступя иа 2 мм от щитовидного храща, и продолжают его киизу через второе кольцо трахеи. На перстневидный хрящ накладывают отсроченные швы, как при трахеотомии, разрез кожи зашивают. ЭТТ оставляют еще иа 2 нед, поспе чего производят попытку ее удаления.
Цель декомпрессии области подгортаниого пространства состоит в расширении области перстневидного хряща, единственного сплошного хрящевого образования в дыхательных путях. Введенная эндотрахеальиая трубка иа некоторое время удерживает трахеостомический разрез открытым, что способствует фиброзироваиию и предотвращает облитерацию дыхательных путей из-за рязрастаиня грануляций. Заживление слизистой оболочки происходит в течение 2 нед.
Реконструкция гортани
Лечение подсвязочных стенозов гортани врожденного или приобретенного генеза у младенцев и детей относится к наиболее сложным проблемам хирургии головы и шен. Трахеостомия бывает необходимой примерно у 50 % пациентов с врожденными подсвязочиыми стенозами и гораздо чаще при стенозах приобретенного характера
11311. Альтернативные вмешательства типа передней крикотомии избавляют некоторых детей от развития тяжелого стеноза гортани или снижают число пациентов, нужпающихся в трахео-стомии 1132\.
Трахеостомия существенно нарушает качество
жизии пациента. Хотя обычно она спасает его жизнь, но при этом создает повышенную опасность развития заболеваний и летальных осложнений. Эти факторы побуждают к разработке методов реконструктивной терапии, позволяющей возможно раньше провести деканюляцию трахеи 1133]. Хирургические вмешательства предусматривают методы дилатации с эндоскопическим рассечением или без него, лазерное иссечение с расширением или без него, установку трансплантата из ушного храща, реберного храща, подъязычной кости или композитной носовой перегородки. Характеристики некоторых из редко проводящихся операций приведены в соответствующих публикациях \134—136\. Наиболее распространенной методикой, применяемой в педиатрической практике, остается ларииготрахеопла-етика с трансплантацией реберного хряща. Двумя главными преимуществами этого метода являются минимальное повреждение иа месте взятия и пересадки хряща, а также хорошая приживаемость аутологичного трансплантата в инфицированных дыхательных путях. Трахеостома остается необходимой еще некоторое время в послеоперационном периоде.
Ларинготрахеопластика выполняется из горизонтального разреза на шее. Кожа отслаивается от щитовидного хряща кверху по средней линии и книзу до третьего или четвертого кольца трахеи (рис. 23.6). Разрез проводят вертикально спереди над стенозированиым участком. При заднем под-связочиом стенозе или заднем подглоточиом стенозе разрез храшей бывает необходимо проводить по средней линии сзади. Хрящевой трансплантат вшивается в разрез, благодаря чему расширяется просвет дыхательных путей. Жесткая опора может оказаться необходимой в послеоперационном периоде. Ее удается обеспечить с помощью трахеостомической трубки. Применяют ингаляционный илн внутривенный иаркоз. Вентиляцию проводят увлажненной газовой смесью через трахеостомическое отверстие. Больные с трахеостомой нуждаются в особо тщательном уходе за дыхательными путями иа протяжении послеоперационного периода.
