Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Внезапное нарушение функции сердца при подобной бронхоскоции должно вызвать серьезное подозрение на развитие напряженного пневмоторакса 1151]. Клиническая симптоматика пневмоторакса в подобных ситуациях опрашивает немедленное проведение торакостомии, не теряя времени на проведение рентгенографических исследований грудной клетки. Подвижность голосовых связок удается оценить прн ларингоскопии во время пробуждения пациента от наркоза. В этот период необходимо принимать меры по недопущению броихоспазма.
Аспирация инородного тела
Серьезное подозрение иа острую аспирацию инородного тела должно возникать при внезап-
ном развитии нарушений дыхания у маленького -ребенка без каких-либо предшествующих аномалий дыхательных путей, без указаний на травму или инфекцию. Кроме того, предположение о пневмонии из-за обструкции бронха инородным телом должно возникать при стойких изменениях в легких, выявляемых при физикалъных и рентгенологических исследованиях. Аспирация инородного тела остается одной из главных причин заболеваний и смерти детей в возрасте до 5 лет [ 156). Наркоз и бронхоскопия для удаления инородного тела пз дыхательных путей маленького ребенка приобретают жизненно важное значение. Профессионализм, коммуникабельность и сотрудничество в работе анестезиолога и эндоскописта позволяют устранить данную проблему. Большинство публикаций об удалении инородных тел у детей приводит по меньшей мере одно описание детального исхода [152—154,157).
Природа аспирируемых тел
Анамиестические указания на имевшие место случаи асиирации отмечаются у большинства детей, аспирировавших инородное тело [1S4, /57|. Чаше всего эго происходит с детьми в возрасте I года — 3 лет, берущими мелкие предметы в рот и еше ие имеющими коренных зубов для пережевывания твердых частиц пищи \ 153,1541. В большинстве случаев аспирируются продукты, употребляемые в пищу, такие как семечки, зерна кукурузы, кусочки моркови, косточки н особенно часто орехи и зерна арахиса. Реже аспирируют монеты, обломки игрушек, украшения, батарейки или острые предметы, такие как иголки и булавки [153, 154, 157—1601. Частично пережеванные орехи аспирируются особенно часто, нередко в глубокие отделы бронхов (153\. Кусочки арахиса, задерживающиеся в бронхах на некоторое время, вызывают сияьное раздражение слизистой оболочки, отек и часто пневмонию дистальнеє участков аспирации в связи с обструкцией соответствующих отделов бронхиального дерева. Воспалительные изменения при этом выражены сильнее, чем при аспирации других инородных тел (161\. Аспирированные арахис или фасолины намокают п разбухают, а при попытке захватить нх шипцами в дыхательных и утях фрагментируются 1152, 161). Подобная фрагментаиня может стать причиной смерти ребенка, если частицы закупорят оба главнмх бронха и сделают невозможной вентиляцию | /52]. Опубликован обзор (Office of the Medical Examiner of Cook County, Chicago) случаев смерти детей в возрасте до 14 лет из-за аспирации пнородных тел, произошедших за последние 10 лет. Чаше асего к гибели ребенка приводила аспирация детских шариков [162\. Столь же высокий рнск смерти при
884 Анестезия в педиатрии
аспирации детских шариков детьми старше 3 лет отмечеи и в других исследованиях [163]. Нарастание частоты аспирации пластиковых предметов связано с их превалированием в домашнем обиходе. Американская академия педиатрии совые-стно с ведущим производителем игрушек (Mattel) разработали рентгеноконтрастний маркер, вводимый в пластиковые игрушки. Он доступен любому производителю игрушек (164\. Использование подобного маркера позволило сократить более чем иа 10 % число смертных случаев у детей старше 3 лет, связанных с аспирацией инородных тел \163\.
Клиническая симптоматика
Степень респираторных нарушений после аспирации инородного тела зависит от величины характера и локализации аспирированного инородного тела. Высокая смертность имеет место при застревании объекта в гортани и трахее. Типичными признаками проникновения инородного тела в главный бронх или в более дистальные отделы дыхательных путей являются удушье с последующим приступоы кашля, стридор, одышка, иногда цианоз, сниженное поступление воздуха в одно из легких ияи хрипы при аускультации грудной клетки \153, 134, 157, 165—167\. Охриплость, повторные приступы крупа и цианоза, одышка, упорный кашель и кровохарканье также являются признаками, заставляющими думать о возможности аспирации. Обструкция гортани может вызывать афонию [166\. По материалам одного из исследований, преходящая симптоматика отмечена у 51 % пациентов. Оиа наблюдалась в момент проглатывания и выражалась болями за грудниой, цианозом и дисфазией (759). Проводились исследования по информативности различных симптомов и признаков, позволяющих заподозрить аспирацию, включая клинические данные, анамнез и рентгенографию. Достаточно специфичными и чувствительными симптомами оказались только "приступы удушья". Это указывает иа важность тщательного изучения анамнеза ребенка \168\.
Детей привозят в госпиталь обычно вскоре после произошедшей аспирации, ио иногда родители начинают беспокоиться лишь спустя дни, недели и даже месяцы после произошедшего несчастья. По данным одного из исследований, бессимптомный период, существенно задержавший диагностику, у 12—26 % пациентов продлился более 1 нед \169\. Предположение о возможной аспирации инородного тела должно возникать у врача при длительных, повторных или ие поддающихся терапии пневмониях, при необъяснимых ателектазах или локальной эмфиземе [152,154,157]. Массивное кровохарканье, абсцесс
