Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Другим фактором, внесшим вклад в снижение летальности, был in vitro кофеин/галотановый тест для мышц в подозрительных случаях, описанный в 1970 г. Kalow и соавт. [5]. Этот оригинальный тест остается единственным доказанным способом диагностики синдрома. Сначала его патофизиологическая суть оставалась загадкой, хотя были предположения о дефекте регуля-
Нарушения температуры 69
ции внутриклеточного кальция скелетных мыши |6]. В настоящее время мы достигли удовлетворительного понимания причастных биохимических отклонений и эпидемиологии синдрома. Были выяалеим анестетики, не провоцирующие развитие синдрома, что дало возможность безопасно анестезировать и оперировать пациентов группы риска.
Окончательным переломом было открытие в 1975 г. Harrison 17] способности ранее выпускавшегося препарата дантролена натрия ингибировать запуск синдрома и эффективно его лечить. Вначале была доступна только пероральная форма, и применение дантролена ограничивалось премедикацией пациентов группы рнска. Однако в 1979 г. был вмпущен дантролен для внутривенного применения, что позволило использовать его и при острых кризисах.
Накопление знанпй, точный диагностический тест, своевременное распознавание и адекватное лечение снизнди летальность к настоящему времени до менее I %. Злокачественная гипертермия и ее лечение были описаны в более чем 1500 работах, включал немалое количество обзоров, опубликованных с 1986 г. [8—}]\.
Патофизиология
Хотя большинство исследований злокачественной гипертермии было выполнено на свиньях, большинство открытий было подтверждено на людях. Синдром характерен для свиней пород Landrace и Pietrain, что, вндимо, является результатом высокой мышечной массы при малом количестве жира у этих животнмх. Свиная модель близко совпадает с синдромом человека, но инициируется легче и протекает еще более стремительно.
Повреждаемые ткани
Биохимические изменения при злокачественной гипертермии ограничены скелетной мускулатурой и гематологическими тканями. В нормальной мышце нервный импульс деполяризует сарколемму. Этот импульс проходит до поперечных тубул (трубочек), где сигнал передается на сарко-плазматический ретикулум связкой возбуждение — сокращение. Концентрация кальция в сарколемме повышается в 1000 раз, связывается ,тропонин, что делает возможным взаимодействие актина и миозина. Гистологические и тканевокультуральные характеристики предрасположенной скелетной ммшцы сходны с таковыми у нормальной мышцы [12, 13\. Она имеет нормальные электрофоретические показатели белков (14, /5|, нормальное содержание кальция и магния [16— 18], нормальное функционирование нейро-
мы щечного сочленения 119\. Актин, миозин и тролонин предрасположенной мышцы нормаль-нм [20, 21], равно как и активность аденилаггцик-лазы \22\ и моноаминоксидазы [23\.
Единственными другими тканями, первично повреждаемыми синдромом злокачественной гипертермии, являются компоненты системы гемо-поэза. Повышается ломкость эритроцитов [24], однако причинм этого остаются неясными, и эта ломкость не усиливается под возлействием мощных ингаляционных анестетиков [25]. Одна из групп исследователей сообщила о патологическом метаболизме АТФ-тромбоцитов, подвергшихся воздействию галотана, но получить подтверждение этому в других лабораториях не удалось [26). Однако ультраструктурная морфология тромбоцитов предрасположенных пациентов изменена, и есть предположение, что эти клетки подвергаются каким-то образом воздействию синдрома [27, 28]. Мононуклеарный цитоплазматический кальций в норме, но концентрация в предрасположеннмх клетках значительно повышается под воздействием галотана [29, 30].
Инициация (пусковой механизм)
Инициация предрасположенной мышцы происходит во время саязки возбуждение — сокращение [31]. Первоначально предполагалось, что более чувствительны мыщцы 1 типа, чем II типа [32], но этот вопрос дискутируется [33]. Хотя средний потенциал мембран саркоплазматиче-ского ретикулума предрасположенных мышц нормален [34\, сокращение происходит при —86 мВ, в то время как нормальная мышца должна деполяризироваться до —54 мВ (3.5}. Это существенно, так как галотан деполяризует предрасположенную (но не нормальную) мышцу с 5 до 15 мВ, что достаточно, чтобы вызвать сокращение [34], Вероятно, другие мощнме ингаляционные анестетики обладают подобным эффектом. Сукцинилхолин деполяризует как нормальную, так н предрасположенную мышцу, но инициирует только предрасположенную мышцу. Обстоятельства, при которых деполяризация и сокращения предрасположенной мышцы прогрессируют до контрактуры и клинических симптомов, неизвестны. Было вмеказано предположение о двухкомпонентном механизме, связке возбуждение — сокращение, при котором сукцинилхолин, галотан и дантролен воздействуют на первый компонент, кофеин — на второй [ЗІ].
Сокращение
После того как предрасположенная мышца инициирована, сокращение распространяется и поддерживается сложным комплексом биохимиче-
70 Ансстс шя в педиатрии
Потенциал
действия —.© Сарколемма
- Л Поперечная j - — - ¦ ¦ | трубочка 1
