Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Джордж А.Г. -> "Анестезия и педиатрия" -> 69

Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.

Джордж А.Г. Анестезия и педиатрия — М.: Медицина, 2003. — 1192 c.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка): anesteziyavpedeatrii2003.djvu
Предыдущая << 1 .. 63 64 65 66 67 68 < 69 > 70 71 72 73 74 75 .. 1012 >> Следующая

Лабораторные показатели
Так как лихорадка вторична гиперметаболизму скелетной мускулатуры |4б|, большинство отклонений в лабораторных показателях могут быть выявлены до повышения температуры (табл. 4.2) [127]. Наиболее заметным показателем является метаболическая и респираторная аиидемия (оба отклонения более выражены в венозной, чем в
артериальной крови). Иначе говоря, кеобъясни-мая гиперкарбия является первым заметным физиологическим признаком злокачественной гипертермии \52\ и может быть выявлена при мониторинге конца выдоха РСО| 1128, 129].
Потребление кислорода повышается не так значительно, во всяком случае существенно меньше, чем максимально возможное повышение после энергичной физической нагрузки (/27). Скелетная мышца сама по себе является источником повышения лактата (130], и повышение температуры только наполовину может быть объяснено повышением потребления кислорода, указывающим на значительный анаэробный метаболизм либо на неравномерное распределение тепла в организме [46, JJ]. Оксигенация артериальной крови остается адекватной несмотря на заметный цианоз, тем не менее Р0) смешанной венозной крови снижается, а РСО| возрастает, отражая шестикратное повышение экстракции кислорода скелетными мышцами. Эта реакция качественно сходна с таковой при тяжелой физической нагрузке.
Уровень циркулирующего норэпинефрина в
20 раз превышает нормальный и яаляется причиной вазоконстрикции, препятствующей нормальному периферическому кровотоку и ингибирующей таким образом рассеивание тепла. В ранних стадиях уровень калия плазмы достигает 6— 14 мг-экв/л 1131, 132]. Через несколько часов в результате перераспределения калия и применения диуретиков может развиться гипокалиемия. Некоторое количество лактата метаболизируется в печени. Высвобождаются глюкоза и калий, вероятно, вследствие расщепления гликогена [133\. Сердечный выброс и экстракция кислорода сердцем существенно возрастают, по-видимому, в результате повышения уровней циркулирующих катехоламинов 1134\. Метаболические изменения в мозге, по-видимому, пассивно отражают системные изменения при поддержании нормального мозгового кровотока [135].
* ТАБЛИЦА 4.2 |
ТИПИЧНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ОТКЛОНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ КРИЗИСА ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРТЕРМИИ
Острые Отсроченные
Гиперкарбия Гипокалиемия
Лактаиидоз Миоглобинурия
Снижение Р0> в смешанной Диссеминированное внут-
венозной крови рисосудистое свертывание
Гиперкалиемия Олиіурия
Повышение катехоламинов
в плазме
Нарушения температуры 75
Тяжелое течение кризиса сопровождается микроскопическими зонами мышечных некрозов, становящихся источниками миоглобина. Большие количества циркулирующего миоглобина вызывают диссеминированную внутрисосуди-стую коагуляцию и миоглобинурию, каждая из которых может сопровождаться олигурией. После нелеченой злокачественной гипертермии возникновение рецидивов в течение 3 дней типично, даже без повторного воздействия инициирующих агентов (триггеров), однако для пациентов, адекватно леченных дантроленом, подобные рецидивы нехарактерны.
Несколько ранних работ описывают кардио-миопатию и вентрикулярную аритмию у бодрствующих предрасположеннмх пациентов, не подвергавшихся действию инициирующих агентов 1125, 136]. Один из исследователей нашел, что треть предрасположенных субъектов имели отклонения на ЭКГ, чаще всего дефекты атриовентрикулярной проводимости и ишемические изменения \!26\. Однако это исследование было ретроспективным, и отмеченные изменения не были сопоставлены с аналогичными в контрольной группе. Более того, гистология предрасположенной сердечной мышцы нормальна (137, Ш|. Выло также высказано предположение о том, что злокачественная гипертермия является одной из причин синдрома внезапной смерти детей раннего возраста (139, 140\, но данных за столь важную связь между этими синдромами недостаточно.
Прогноз и лечение
До введения в клиническую практику дактролена смертность при кризисе злокачественной гипертермии составляла приблизительно 65 % |55|. Лечение состояло из прекращения анестезии, гипервентиляции кислородом и назначения бикарбоната натрия и препаратов спорной эффективности, таких как прокаинамид, прокаин, галопе -рмдол, стероиды и кастансерии (блокатор серото-ниновых рецепторов) (табл. 4.3). Пациентов интенсивно охлаждали погружением в ледяную воду, промыванием желудка, прямой кишки, плевральной и брюшной полостей ледяным физиологическим раствором и внутривенным введением охлажденных жидкостей. Один пациент со стремительно развивавшейся злокачественной гипертермией (pH 6,85; Pt o, 179 мм рт.ст.) был успешно лечен частичным кардиопульмональным шунтом 1141].
Тогда, как и сейчас, раннее распознавание было критически важным. Есть мало сообщений о летальных исходах менее чем через 10 мин после начала анестезии. Напротив, почти все пациенты. у которых начало лечения кризиса было за-
Предыдущая << 1 .. 63 64 65 66 67 68 < 69 > 70 71 72 73 74 75 .. 1012 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed