Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Боль сама по себе может стать причиной ги-повентиляцин, особенно у больных, оперированных на грудиой клетке или брюшной полости. Боли, возникающие в месте разреза, заставляют ребенка ограничивать дыхательные движения, а недостаточное обезболивание закрепляет тенденцию к поверхностному дыханию. Исследования, проведенные у взрослых, обнаружили изменения механики дыхания после операций на грудной клетке или брюшной полости. Эти изменения сохранялись в течение нескольких недель, даже несмотря на адекватное обезболивание.
Наиболее выраженная гнповентиляция вплоть до апноэ в послеоперационном периоде может развиваться у недоношенных младенцев. Дети, родившиеся ранее 37 нед гестацни, относятся к группе повышенного риска апноэ н периодического дыхания, развивающегося после наркоза, который у них продуцирует также бра-дикардию н цианоз (/65). Степень этого риска обратно пропорциональна постконцептуальио-му возрасту к моменту операции (закономерность прослеживается до 50—60 нед посткон-цептуального возраста) {/<$61. Если апноэ не возникло в течение первых 12 ч после операции, то оно, вероятнее всего, вообще ие разовьется. Но апноэ, возникшее вскоре после операции, может сохраняться на протяжении нескольких дней. Поэтому все дети до 50—60 нед постконцептуального возраста должны оставаться в стационаре не меиее чем на ночь после операции, проведенной под наркозом. В этот период обязателен мониторинг дыхания. Спинальная анестезия может быть альтернативой наркозу (см. гд. 12). По наблюдениям Welbom и соавт. [167\, состояние апноэ ни разу не наступило после операций, проведенных под спинальной анестезией, в то время как после наркоза оно развилось у 30 % детей. Попытки установить приемлемый минимальный возраст, когда можно будет проводить операцию в амбулаторных условиях у в прошлом недоношенного ребенка, требуют анализа всех возможных материалов обследований. Тем не менее разудьтаты подобнмх оценок остаются спорными {168, 169).
Апноэ у недоношенных младенцев может иметь не только центральное происхождение, но и возникать в результате обструкции [170[. У та-
ких детей нарушена реактивность на гипоксию и гиперкапнию. Гиперкапния вызывает гнпервен-тиляцию у новорожденных гораздо реже, чем у детей старшего возраста, а гипоксия может спровоцировать реакции двоякого типа [171, 172]. Вначале вентиляция может несколько усиливаться, но затем быстро снижается. В состоянии гипотермии гипоксия однозначно ослабляет вентиляцию. Гипотермия признана одним из ведущих факторов, индуцирующих апноэ у недоношенных младенцев. Структура диафрагмальной мышцы недоношенных младенцев отличается от строения ее у более старших детей, что снижает ее выносливость к повышенным нагрузкам. Анемия дополнительно способствует развитию апноэ у недоношенных [173\.
Частота развития апноэ у доношенных новорожденных после наркоза остается неизвестной, но считается весьма частой [174\. Среди анестезиологов педиатрических клнннк распространено мнение о необходимости избегать общего наркоза у младенцев в возрасте до 1 мес. Если же операция необходима, то такого ребенка ие следует выписывать в день ее проведення.
В крайнем случае ребенка следует наблюдать в ПОО не менее 4—6 ч. Если за этот срок не развилось апноэ или периодическое дыхание, то можно выписывать ребенка домой. Одиако имеющиеся сведения недостаточны, чтобы узаконить подобные рекомендации. Таким образом, большинство хирургов и анестезиологов рекомендуют задерживать в стационаре на срок не менее 12 ч после операции всех пациентов геста-ционного возраста до 50 нед.
Отек легких
В педиатрической анестезиологии отек легких встречается весьма редко. Прн его возникновении жидкая часть крови выходит нз сосудов, заполняет экстра васкулярные пространства и альвеолы, в результате чего нарушается растяжимость легочной ткани и развивается гипоксия. Отек легких может возникнуть при относительной гиперволемнн у детей со сниженными кардиальными резервами. Обычно такие дети четко выявляются до операции и им проводят соответствующую терапию, направленную на профилактику гиперволемнн. Отек легких может возникнуть н у нормального ребенка при избыточном переливании жидкости. Необходимое лечение состоит в дополнительной оксигеиации и проведении вентиляции с положительным давлением. Если отек легких связан с передозировкой жидкости, то он быстро ликвидируется у детей с нормальной функпией сердечно-сосудистой системы.
Отек легких иногда возникает после разреше-
320 Анестезия в педиатрии
ния обструкции верхних дыхательных путей (например, ларингоспазм) (/75). Считается, что в ыеханизме его развития важную роль играет избыточное отрицательное давление в легких, возникаю шее при попытке вдоха в условиях обструкции дыхательных путей. Лечение такое же, как и у больных с передозировкой жидкости.
Ателектаз
Дети во время наркоза могут утрачивать более половины исходной величины ОФЕ [5?]. Спавшиеся участки легких могут не расправиться при следующих вдохах. Чаще всего ателектати-ческие изменения возникают при наркозе, проводимом в условиях спонтанного дыхания, хотя оии возможны и прн управляемой вентиляции. Вентиляция методом PEEP, а также проведение нескольких максимальных вдохов перед эксту-бацией позволяют предотвратить ателектазиро-вание. В ПОО ателектазы клинически проявляются одышкой, втяжеиием межреберий и потребностью в дополнительной оксигеиацни. Физиотерапия и усиленные крнки ребенка часто способствуют расправлению спавшихся участков легких.
