Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Техника операции. После обычной обработки кожи и отграничения операционного поля производят разрез кожи в области паховой складки (рис 46-2). Вены в ране должны быть каутери-зироьпны, перевязаны или от не л с'ны в сторону. Захватывают скарповскую фасцию и рассекают ее ножницами, обнажая апоневроз наружной косой мышцы. Очищают его от жира подходя таким образом к наружному кольцу пахового канала. На этом этапе операции и у мальчиков, и у девочек в ране появляется грыжевой мешок, выступающий из наружного кольца. Производят разрез апоневроза наружной косой мышцы. И.югда при очень больших или длительно существующих грыжах наружное кольцо растянуто до места его перехода во внутреннее кольцо. В таких случаях нет необходимости в рассечении апоневроза наруж-
Рис. 46-2. Разрез (пунктирная линия) прн операции по поводу пахший грыжи производят в области естественной кожной складки над пах о пой связкой.
ной косой мышцы. Подобная ситуация особенно часто встречается у девочек и у недоношенных маленьких детей. Скарповскую фасцию разводят небольшими ранорасширителями. Разрез апоневроза наружной косой мышцы (скальпелем или ножницами) может слегка не достигать наружного кольца или полностью это кольцо пересекать (рис. 46-3). Б любом случае необходимо соблюдать осторожность, чтобы ие повредить подвздош-но-паховый нерв, который обычно тесно прилежит к волокнам m. cremaster непосредственно под апоневрозом наружной косой мышцы.
Грыжевой мешок обычно лежит внутри пахового канала — кпереди или слегка медиальнее псі отношению к семенному канатику. Поэтому для извлечения мешка и семенного канатика в рапу безопаснее захватывать мягким зажимом ткани* расположенные больше кпереди (рис. 46-4). Осторожное отделение передних волокон m. spermatieus позволяет извлечь мешок и связанный С ним
Рис. 46-3. После разреза и выделения скарпинскон фасции открывается передняя поверхность апоневроза наружной косой мышцы. Обычно на этим этапе можно увидеть грыжевой мешок,, нмбу хающий из наружного кольца. Фасция наружной косой мышцы очищается по коду волокон. Разрез ее может быть иро-;ілен с рассечением наружного кольца либо остановлен вблизи его волокон. В качестве альтернативы у маленьких детей апоневроз наружной косой мышцы ииогла оставляют ннтактным» а выделение мешка осуществляют через наружное кольцо-
256 ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ И ВОДЯНКА ЯИЧКА
Рис. 46-4. Грыжевой мешок кпереди и чедиальнее семенного канатика бер>т пинцетом или зажимом и извлекают в рану. Второй пинцет используют дли отдетения волокон канатика от мешка, что позволяет четко вылслить семенной капатнк. Подтягивая за прилежащие к яичковым артерии и вене свободные ткани, их отводят кзади, чтобы открыть семявыносящий проток. Сам проток кс следует захватывать инструментами, его лишь деликатно отводит от чешка закрытым пинцетом или тупфером Необходимо также соблюдать осторожность, чтобы не повредить артерию сечявыносящего [іротока.
семенной канатик до уровня кожи, что исключает необходимость выделении в глубине раны, сопровождающегося иногда повреждением элементов канатика.
Несомненно, принципиально важным и главным этапом грыжесечения является отделение элементов канатика от грыжевого мешка. Поскольку эти элементы у детей имеют чрезвычайно малые размеры, многие детские хирурги считают необходимым использование во время герниорафии очков с увеличительными стеклами.
Поскольку семенные сосуды (артерии и вена) выходят из внутреннего кольца, будучи расположены несколько латерально, то хирург прежде всего на них и наталкивается. Осторожно захватывая ткани рядом с сосудами, их деликатно отводят кзади, отделяя от мешка, который подтягивают мягким зажимом (см. рис. 46-4). По мере отделения сосудов освобожденный мешок перехватывают зажимами, отводя («ротируя») его медиально. В результате обнажается семявыносящий проток, тесно прилежащий к метку. Сам проток не следует брать зажимом, лучше о і водить прилежащие ткани кзади, чтобы отделить проток от мешка. Нольшую осторожность и деликатность необходимо проявлять, чтобы не повредить во время выделения семявыносящий проток, его артерию или семенные сосуды. В большинстве случаев яичко остается вне раны во время выделения, поскольку операционное поле небольшое и окружающие его ткани не дают прилежащим структурам появляться в ране, тем самым в какой-то мере затрудняя выделение.
После того, как семявыносящий проток и семенные сосуды отделены полностью от мешка, мешок захватывают зажимами и рассекают между ними,
убедившись в том, что семявыносящий проток и сосуды полностью отведены (рис. 46-5). Естественно, мешок не следует рассекать между зажимами, если в нем находятся органы брюшной полости (кишка, яичник, сальник). В этих случаях мешок вскрывают кпереди от зажимов и осматривают его содержимое, оценивая жизнеспособность находящихся внутри органов. Если содержимое не имеет признаков нарушения кровообращения, то его осторожно вправляют в брюшную полость.
Если в грыжевом мешке находится нежизнеспособная кишка, то производят отдельный разрез брюшной стенки, чтобы можно было вправить содержимое и достоверно оценить протяженность нарушений кровообращения. Нередко кишка, кажущаяся нежизнеспособной, когда она ущемлена, быстро «оживает» после того, как ее вправляют в брюшную полость. Если же нарушения кровообращения сохраняются, необходимо произвести резекцию кишки. Иногда при правосторонней грыже содержимым мешка является неизмененный червеобразный отросток. Хотя некоторые хирурги и считают, что в таких случаях целесообразно производить аппендэктомию, однако даже при гладком течении аппендэктомии увеличивается риск послеоперационных осложнений со стороны раны, а поэтому неизмененный отросток не следует удалять.
