Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Установлено, что при некоторых заболеваниях частота паховых грыж увеличивается, так же как и риск послсоперациоппого рецидива грыжи. Так, при кисгофиброзе паховые грыжи отмечаются в 15% случаев, то есть в 8 раз чаще, чем в общей популяции.* Повышение внутрибрюшного давления у пациентов с кистофиброзом, обусловленное хроническим кашлем, респираторной инфекцией или обструктивным поражением дыхательных путей, не позволяет достоверно объяснить только этим фактором высокую частоту грыж, тем более что у отцов и сиблингов детей с кистофиброзом грыжи также встречаются чаще, чем в общей популяции, хотя и не в такой степени, как у самих детей с кистофиброзом.6 По-иидимому, здесь играют роль и нарушения эмбриогенеза элементов вольфова протока, с чем, в частности, связывают отсутствие семявыносящего протока у мальчиков с кистофиброзом.
Дети с нарушением развития соединительной ткани (синдром Элерса-Данлоса)7 и мукополи-сахарндозом (синдром Гунтера-Гурлера)5 также имеют более высокий риск развития паховых грыж. Кроме того, показатель частоты рецидива грыжи после оперативного лечения в этой группе
больных превышает 50%. Ряд исследователем подчеркивает, что рецидив грыжи в таких случаях иногда бывает первым проявлением болезни соединительной ткани, не диагностированной прежде.
Ьотее высокая, чем в общей популяции, частота грыж отмечается также у детей с врожденным вывихом бедра,9 у пациентов, получающих хронический перитонеальный диализ,у недоношенных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями и у больных с миеломенингоцеле, которым произведено вентрикулонеритонеальное шунтирование."
Прямые и бедренные грыжи у детей чрезвы чайно редки и составляют очень небольшой процент среди всех грыж, по данным анализа большого числа наблюдений. Диагноз этих грыж редко ставится до операции. У взрослых прямые и бедренные грыжи чаще всего являются приобреіен-ными, что же касается их этиологии у детей, то она остается неясной и вызывает споры. Наиболее важным фактором риска развития этих необычных видов грыж у детей является перенесенная по поводу косой паховой грыжи операция.12 которая отмечается в анамнезе у одной трети пациентов детского возраста с прямыми и бедренными грыжами. Риск развития у детей прямых и бедренных грыж так же, как и косых, более высок при наличии повышенного внутрибрюшного давления и дефектов развития соединительной ткани.
Что же касается частоты двусторонних грыж в детском возрасте, то сведения здесь весьма противоречивы, хотя исследование этой проблемы имеет очень большое значение по двум причинам. Во-первых, потому, что некоторые хирурги считают одновременную операцию с противоположной стороны «не нужной» и советуют избегать ее любой ценой. Подобный подход должен быть тщательно взвешен и сопоставлен с риском повторного наркоза у ребенка в том случае, если контралатеральная грыжа развивается позже. (Нельзя, кроме того, не учитывать и неизбежно возникающее в такой ситуации подозрение, что хирург «пропустил» грыжу с противоположной стороны, когда осматривал и оперировал ребенка в первый раз.) Во-вторых, противники двустороннего вмешательства ссылаются на технические ошибки и осложнения, особенно повреждение семявыносящего протока и сосудов, которые могут произойти во время операции на противоположной стороне, но эти неудачи иногда возникают и при герниорафии
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ И ВОДЯНКА ЯИЧКА 253
с «первичней» стороны. Риск подобного повреждения прн контралатеральном вмешательстве весьма сомнителен. В то же время, оперируя только с одной стороны, хирург оставляет потенциальные возможности для развития контралатеральной грыжи, а значит и тля ущемления в последующем, что несет п себе угрозу для яичка и опасное гь возникновения странгуляции. А эти осложнения в свою очередь могут потребовать значительно большей по объему операции, вплоть до резекции кишечника.
Различные работы появились в литературе за последние 30—40 лет с анализом частоты двусторонних грыж у детей, целесообразности двусторонней операции, возможности более позднего развития грыжи в тех случаях, когда с противоположной стороны операция не производилась, а также опыта многих детских хирургов в этой области. В нескольких прекрасных обзорных работах сделана попытка обобщить все эти данные и прийти к каким-то выводам, общеприсмлсмым для детских хирургов.13 15
Достоверность данных об истинной частоте двусторонних грыж зависит прежде всего от представлений о том, что же входит в понятие «грыжа» или «потенциальная грыжа». Открытый влагалищный отросток брюшины представляет собой «ход» (сообщение) из брюшной полости в паховый канал или мошонку, но истинные потенциальные возможности для развития грыжи при этом не известны. При обследовании и анализе большого числа наблюдений установлено, что при наличии открытого с одной стороны влагалищного отростка он у 50—90% детей не заращен и с противоположной стороны.1516 По другим данным, основанным на использовании пневмопернтонеографии во время герниорафии, частота открытого влагалищного отростка с противоположной стороны составила 22—29%.17 Однако длительное наблюдение за пациентами показывает, что только у 20% больных, оперированных с одной стороны, позднее развилась контралатеральная грыжа. Эти данные подтверждают предположение о том, что не у всех пациентов с открытым влагалищным отростком в последующем развивается «клиническая» грыжа.1
