Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
258 ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ И ВОДЯНКА ЯИЧКА
шается общее состояние ребенка. При наличии всех вышеперечисленных изменений применяете» термин «странгуляция». Это осложнение требует немедленного оперативного вмешательства. Однако необходимость в резекции кишки в связи с нарушениями ее кровообращения возникает очень редко — в 0—1,4% случаев.24
Ущемление грыжи без признаков странгуляции может быть устранено неоперативным путем в 80% случаев, что позволяет провести жидкостную терапию, улучшить состояние ребенка, способствует уменьшению отека грыжевого мешка и канатика, а это в свою очередь делает последующее грыжесечение технически менее трудным и более безопасным- При нарушениях кровоснабжения или некрозе вправить кишечник практически невозможно, поэтому если грыжу вправить удалось, это говорит о том, что вряд ли имеются нарушения кровообращения.
Неоперативное вправление состоит из следующих основных компонентов: седатация (обычно парентерально вводимыми препаратами), придание ребенку положения с приподнятой нижней половиной туловища и прикладывание холода (лед) к грыжевому выпячиванию с целью снятия отека. У новорожденных и маленьких недоношенных детей лед следует применять с большой осторожностью из-за риска развития у них гипотермии.
Седатация (внутримышечно или внутривенно) для вправления грыжи используется большинством детских хирургов. Следующие препараты применяют для этих целей: меперидин (демерол) 1—2 мг/кг вн/м; прометазин (пипольфен) 1 мг/кг вн/м; хлорпромазин (аминазин) 0,5 мг/кг вн/м; мидазолам (Versed) 0,05—0,1 мг/кг вн/м или медленно вн/в; фентанил 2—10 мкг/кг вн/м или медленно вн/в и морфин 0,1 мг/кг вн/м или медленно вн/в.
Перечисленные сильные седативные препараты должны вводиться больному лишь при условии тщательного наблюдения за пациентом врачами, знакомыми с возможным побочным действием этих средств. Необходимо проводить мониторинг и пуль-соксиметрию. Обязательно должна быть наготове вся аппаратура, необходимая для подачи кислорода, аспирации и реанимации на тот случай, если это понадобится. Указанные препараты особенно рискованно применять у недоношенных детей, пациентов с признаками дегидратации или находящихся в бессознательном состоянии, поскольку у таких детей может возникнуть угнетение дыхания или апноэ.
Если грыжа не вправляется на протяжении
1—2 часов, несмотря на осторожные попытки мануального вправления, показано экстренное хирургическое вмешательство. Дальнейшее промедление с операцией несет в себе угрозу для жизнеспособности содержимого грыжевого мешка и в частности для яичка у мальчиков. Принципы операции практически такие же, как и при обычном грыжесечении, с некоторыми добавлениями. Грыжу не следует пытаться мануально вправить после вве-
дения в наркоз, ибо важно во время операции оценить состояние содержимого грыжевого мешка. В некоторых случаях грыжа вправляется спонтанно до вскрытия грыжевого мешка. Если при этом содержимое (выпот) не геморрагическое и не имеет неприятного запаха, а непосредственно прилежащая к внутреннему кольцу петля кишки без признаков некроза, то лапаротомию производить не следует Если содержимое грыжи спонтанно не вправилось, то мешок вскрывают и ревизуют находящиеся в нем органы.
Если кишечник жизнеспособен, то его вправляют в брюшную полость через внутреннее кольцо пахового канала, что может потребовать (для облегчения вправления) рассечения кольца или его расширения с помощью крючков. При сомнениях в жизнеснособности кишку необходимо согреть теплыми салфетками после выведения ее в рану и устранения сдавления брыжейки. Если же артериальная пульсация и перистальтика не появляются, а жизнеспособность продолжает оставаться сомнительной, либо если сразу по вскрытии грыжевого мешка кишка явно выглядит нежизнеспособной, необходимо произвести резекцию с наложением анастомоза. Хотя многие хирурги пытаются осуществить эту операцию в ране, произведенной для грыжесечения, мы в подобной ситуации предпочитаем использовать отдельный разрез брюшной стенки с извлечением нежизнеспособной кишки в брюшную полость.
Завершение грыжесечения при ущемленной грыже может сопровождаться трудностями, связанными с отеком, а также с тем, что грыжевой мешок легко «рвется» при ушивании, а элементы семен ного канатика определяются весьма неотчетливо. Поэтому следует соблюдать большую осторожность, чтобы при выделении не повредить сосуды и семявыносящий проток и чтобы надежно ушить мешок, избежав «подкатывания» при этом элементов семенного канатика.
При ущемлении или странгуляции сдавление содержимого грыжи очень быстро может привести к нарушению кровообращения яичка, а если это сдавление к тому же длительное, то в результате порой развивается атрофия яичка. Частота данного осложнения колеблется от 2,6 до 5%.2<'11 Однако во время операции по поводу ущемленной грыжи яичко выглядит цианотичным значительно чаше (до 29%), но, к счастью, после ликвидации ущемления и устранения сдавления кровообращение яичка обычно восстанавливается. При сомнительной жизнеспособности яичка его не следует удалять, Яичко в таких случаях опускают в мошонку и завершают операцию.
