Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Подавление иммунной реакции у ожоговых больных — хорошо доказанный феномен. Нарушения иммунной системы при этом включают в себя снижение уровней нейтрофильного фагоцитоза и хемотаксиса, киллерных свойств нейтрофилов, макрофагальной активности, лимфоцитарной реакции на митогенную стимуляцию, интерлейкина-2, фибронектина и гамма-глобулина, а также увеличение активности супрессорных Т-клеток. Дальнейшая разработка методов управления иммунной реакцией и уточнение характера циркулирующих иммунных токсинов может значительно уменьшить
г 37—50
летальность от сепсиса у ожоговых больных.
ОЦЕНКА ОЖОГОВОЙ ТРАВМЫ И КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВ
При ожоговой травме прежде всего непосредственно на месте происшествия лолжно быть как можно быстрее устранено воздействие повреждающего агента. В случае химического ожога рану следует промыть большим количеством воды. Кольца и часы с рук сразу же необходимо снять, чтобы избежать в последующем сдавления ими. Рану закрывают, и больного немедленно транспортируют, обязательно согревая оо время транспортировки. При поступлении пациента с ожогом первую помощь оказывают ему по всем правилам, принятым для больных с любой травмой. Серьезное внимание всегда должно быть уделено дыхательным путям, тем более если есть указания на ожог пламенем В закрытом помещении. Обструкция верхних дыхательных путей, особенно у маленьких детишек, может возникнуть очень быстро. Больному подается 100% кислород. Должен быть обеспечен доступ в вену и начато переливание раствора Риигер-лак-тата из расчета 20 мл/кг за первые 30 мин. Во всех случаях больших ожогов необходимо поставить назогастральный зонд, а в мочевой пузырь — катетер Фолея. После оказания первой экстренной помощи и проведения первичных реанимационных мероприятий следует тщательно собрать анамнез и провести детальное обследование. Необходимо точно определить площадь и глубину ожога. Использование при этом правила девяток, как это делается у взрослых, у детей неприменимо из-за совершенно иных соотношений размеров частей тела. Так, голова у новорожденных, но отношению к поверхности тела, почти в три раза больше, чем у взрослых, в то прем я как конечность — в два раза меньше. Для определения площади поражения следует использовать таблицу' Ланда-Браудера (рис. 9-4).51'52 Ребенка необходимо взвесить (желательно без одежды и до наложения повязок).
Внутривенно вводят обезболивающие средства. Внутримышечные и подкожные инъекции у ожоговых больных часто не только неэффективны, 110 и опасны. Показаниями для госпитализации являются ожоги 1—2-й степени площадью более 10% и 3-й степени — более 2%, а также, независимо от площади, любые ожоги рук, лица, ступней и промежности, дыхательных путей, все элсктро- и химические поражения и все случаи подозрения на жестокое обращение с детьми как причину термической травмы.17
Лабораторное обследование при поступлении включает в себя клинический и биохимический анализ крови и анализ мочи. Производится также рентгенография грудной клетки. Если подозревается ожог дыхательных путей или элсктротравма, необходимо определить газы крови и уровень кар-боксигемоглобина, а также сделать ЭКГ.
При отсутствии показаний к госпитализации лечение ожога осуществляется амбулаторно. Иммунизация против столбняка должна быть проведена каждому больному, у которого после вакцинации
106 ожоги
OHum. 0- 1 1 4 J-* 10- l« II I r V:.Tr:.”
Ml -4' VI
Гилом 1* її II V -
Шс» 2 і X I I
IS*.------- 11 и IS 11 11 11
Н и и 11 IJ и
Правая ¦тдиц* - 1' , Iі , Л, Iі ,
Лем* мгидхш 2* , _ 3‘ , *4 Iі,
Гсичтеїмм ¦ 1 1 •
II. а/яоиечиость * 4 « 4 « 4
Л. ш/коисчиосжъ 4 « f * * *
П. И/К01|Г<П1ОСП 1 1 J 1 *
Л м /конечное TV ¦ I - > 1 J -
Ирана рум Iі , Iі j, l\ 2і, J‘ ,
Леи* рук» Iі j Xі , Iі, r 2‘ ,
Предо бедра »’ , Iі j t і V в' a
Леи* бедро •' , a « t* ,
Прлии голе*». J f * bl , T
Лена гилені. і 5 s j • *., ¦ T
Прлши стсги
leui СТОНИ V , ,1’» i1 Л* ,v>
ВСЕЮ
Рис. 9-4. Тнб;інціі Lund Browder.
(или ревакцинации) прошло более 5 лет, а также в том случае, когда дата последней иммунизации не известна. Те, кто не был ранее иммунизирован или иммунизирован, но неадекватно, должны получить 250 ЕД столбнячного иммуноглобулина. Следует начать курс активной иммунизации. В тех случаях, когда ребенок госпитализируется, проводят обработку раны, осторожно промывая ее водным мыльным раствором и удаляя все нежизнеспособные гкани и пузыри. На ладонях и ступнях пузыри можно не удалить. После того, как рана очищена, на нее обильно наносят сульфалиазин серебра (сульфаден) или другие препараты. При локализации ожога на конечности, накладывают свободную повязку. Во всех случаях циркулярных ожогов следует произвести разрезы струпа, которые можно осуществить непосредственно в палате, у постели больного, без анестезии, используя остроконечный термокаутер.
