Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
У ожоговых больных иногда отмечается необычная реакция на некоторые лекарственные препараты.8 Так, деполяризующие мышечные релаксанты, такие как дитилин, могут вызвать быстрое высвобождение калия. Устойчивость же к действию недеполяризующих препаратов возрастает с увеличением процента ожоговой поверхности. У больных с ожогами отмечается также невосприимчивость к тиопенталу, которая сохраняется длительное время даже после полного заживления ожоговых
70, 90—97
ран.
Анестезия, обширная обработка раны, пластика и гипотермия — все эти факторы, будучи объединены, усиливают метаболический стресс. При этом вслед за общей анестезией и оперативным вмешательством отмечается значительный подъем уровня катехоламинов и сопутствующее увеличение продукции мочевины.™ Ослабить эту стрессовую реакцию можно путем ограничения длительности операции, объема кровопотери и колебаний температуры.
В послеоперационной палате продолжаются все те мероприятия, которые проводились в операционной. Особенно важно поддержание нормальной температуры тела и адекватного дыхания. Фармакологическая «загруженность» больного, сдавливающие повязки и гипотермия могут способствовать снижению эффективности вентиляции.
Оперативное лечение. Хирургическое лечение показано при ожогах 2-й и 3-й степени. Раннее иссечение и пластика сокращают длительность пребывания больного в стационаре, исключают необходимость частых болезненных перевязок и умень-
4. 49. (00
шают среднюю стоимость лечении.
Три вида нскрэктомии наиболее широко применяются в клинической практике.61 Первый заключается в последовательном иссечении струпа и но i-разумевает ежедневное очищение раны и 1 или
2 раза в неделю сеансы иссечения ножом (с ограничителем) наиболее плотных участков. Подобная тактика приводит к очищению гранулирующего ложа через 2—3 недели, после чего и производят пластику. Данный метод можно использовать в тех
случаях, когда изначально невозможно определить , 101. 1112 глуоину ожога.
Второй метод — первичное иссечение до фасции электрокаутером или скальпелем. При этом способе меньше кровопотери, и пластика производится на гарантированно жизнеспособное ложе. Кроме
того, точное определение глубины поражения здесь не так важно, как при последовательном иссечении. Данный метод к тому же может быть использован не столь опытным хирургом. Этот вил иссечения не должен применяться на руках, лице, шее, поскольку получается значительный косметический дефект. 1'го можно использовать на проксимальных участках конечностей и на туловище. Но даже в этих областях функциональные и косметические результаты иссечения до фасции часто неудовлетворительные. В одном из обобщенных анализов применения .этого способа в течение первых 24 часов после травмы у 594 детей, отмечено сокращение кровопотери в два раза. Кроме того, всегда было возможно полностью закрыть дефект сетчатым трансплантатом, перфорированным в соотношении 1 : 3, и сверху гомотрансплантатом. Участки, недостаточно прикрытые аутотрансплантатом, закрывались гомотрансплантатом. Длительность пребывания в стационаре, количество болезненных перевязок и частота присоеди нения инфекции были значительно снижены. Однако суц^сственного уменьшения летальности не отмечено.
Третий вид операции — тангенциальное иссечение, которое подразумевает последовательное удаление тонких слоев ожогового струпа до тех пор, пока не достигается чистое жизнеспособное ложе. Эта техника требует большого опыта, позволяющего определить — когда же глубина иссечения достаточна. Значительное преимущество этой техники в том, что часто могут быть сохранены при ожогах 2-й степени элементы чермы, а при ожогах
3-й степени — жировая ткань. Если глубина ожога не ясна и остается нежизнеспособная ткань, ауто-трансплантат, столь ценный, утрачивается. Тангенциальное иссечение может сопровождаться массивной кровопотерей. Для ее уменьшения мы на конечностях традиционно используем жгут. При вмешательствах на туловище снизить кровопотерю помогает введение под струп адреналина в растворе Рингер-лактата. Тангенциальную некрэктомию обычно ограничивают 15—20% поверхности тела за один сеанс. Используя жгут и введение под струп раствора адреналина мы обычно производили значительно более обширное иссечение, при этом с кровопотерей, вполне допустимой по объему.
Большинство иссеченных ран могут быть сразу закрыты кожным трансплантатом. При наличии тяжелого кровотечения или неуверенности в адекватной глубине иссечения, раны можно закрыть мелкосетчатой марлей и толстой влажной повязкой. Трансплантация откладывается при этом на сутки.
В любой области, где берется трансплантат, можно ввести подкожно раствор Рингер-лактата, что делает поверхность кожи плотной и облегчает таким образом взятие трансплантата. Применение для введения раствора специального насоса уменьшает продолжительность процедуры и позволяет вводить жидкость с определенной температурой (температурой тела). При этом подкожная инфильтрация всей спины может быть осуществлена ме-
