врождебные пороки сердца и крупных сосудов. Руководство для врачей - Вишневский А.А.
Скачать (прямая ссылка):
Изменения кровообращения при различной (локализации места сужения, конечно, отличаются и по их конкретным признакам и по динамике развития заболевания, но общий тип возникающих нарушений сохраняется — характерный градиент давления, усиленная работа сначала соответствующего отдела, а затем и всего сердца, часто нормальный минутный объем и газовый состав крови, изменяющиеся лишь при тяжелых формах заболевания, и др.
Близки к этому типу изменения, развивающиеся при врожденной недостаточности клапанов сердца. При этом часть крови движется в ретроградном направлении (например, из аорты в левый желудочек в фазу диастолы при недостаточности аортальных клапанов либо из левого желудочка в левое предсердие в фазу систолы желудочка при недостаточности митрального клапана). Поэтому, как и в случае стеноза, давление крови выше порока возрастает. П|ри этом также возрастает работа сердца в связи с тем, что его соответствующий отдел компенсирует (ретроградно поступающую кровь увеличением общего количества .выбрасываемой при каждой систоле крови. В результате гакой общности первичных изменений сходными оказываются и вызываемые ими дальнейшие нарушения гемодинамики, и обширный комплекс вторичных изменений (в том числе отеки), описание которого выходит за пределы этой главы.
В общем сдвипи гемодинамики -и сопряженные с ними нарушения в организме піри врожденных пороках, вызывающих изолированное затруднение кровотока в определенных участках кровеносной системы, аналогичны таковым при соответствующих приобретенных пороках. Поэтому они сравнительно лучше изучены и подробно освещены в общих курсах болезней внутренних органов и їв .руководствах и монографиях, посвященных заболеваниям сердечно-сосудистой системы.
Кровообращение и газообмен при пороках, обусловливающих поступление крови через патологические соустья. При врожденных пороках сердца и магистральных сосудов этого типа часто сочетаются патологические соустья (например, дефекты перегородок сердца) с аномалиями развития, приводящими к затруднению кровотока (см. выше). Такие комбинированные формы будут рассмотрены ниже, а в данном разделе мы коснемся только заболеваний, цри которых единственным врожденным пороком является патологическое сообщение между отделами сердечно-сосудистой системы, разобщенными в здоровом организме.
Патологические сообщения часто бывают между большим и малым кругом кровообращения. К таким порокам, например, относятся изолированный дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки, незаращенный артериальный (боталлов) проток и многие другие. При этом если соединяются -однотипные отделы большого и малого круга кровообращения (левый и правый желудочки, или левое и правое предсердия, или крупные артерии — аорта и легочная артерия), то
3 Врожденные пороки сердца
33
кровь поступает из большого круга кровообращения .в малый (сброс слева направо). Поэтому ,пр.и перечисленных выше пороках сердца артериальная кровь поступает в такие отделы сердечно-сосудистой системы, в которых в норме течет венозная кровь, а в описываемых случаях— смешанная. Таким образом, для пороков такого (бледного или белого) типа характерны описанные ниже нарушения, являющиеся прямым следствием врожденной аномалии развития.
а) Неравенство минутного объема большого и малого кругов кровообращения, а именно усиленный кровоток 'через малый круг кровообращения. При этом увеличение 'минутного объема может иметь место во всем малом круге кровообращения или в части его. Так, например, при изолированном дефекте межпредсердной перегородки значительные количества крови поступают из левого предсердия в правое и эта дополнительная кровь циркулирует через весь малый круг кровообращения и левое предсердие. В отличие от этого при незаращенном артериальном .протоке дополнительное количество крови поступает из аорты в легочную артерию, минуя правое предсердие и желудочек. В этом случае минутный объем увеличен .в легочной артерии, капиллярах легкого и легочных венах, но іне їв правом .предсердии и правом желудочке, а в левом предсердии и левом желудочке. Такие особенности имеют важное практическое значение, так как они обусловливают различия клинической симптоматики и данных функциональных и рентгенологических исследований, имеющие дифференциально-диагностическое значение.
б) Изменение в степени насыщения кислородом крсиви в малом круге кровообращения, а именно повышенное насыщение крови кислородом ниже места сброса крови. При разных видах рассматриваемых пороков участок сердечно-сосудистой системы, где насыщение крови кислородом возрастает, будет различным: при дефекте межпредсердной перегородки— правое предсердие, при дефекте межжелудочковой перегородки — правый желудочек, при незаращенном боталловом протоке — легочная артерия. Это обстоятельство имеет важное ,дифференциально-диагностическое значение и устанавливается путем взятия проб крови во время зондирования сердца. Повышение степени насыщения кислородом крови ниже порочного соустья при прочих равных условиях пропорционально величине сброса, количественное определение которой имеет важное значение.