врождебные пороки сердца и крупных сосудов. Руководство для врачей - Вишневский А.А.
Скачать (прямая ссылка):
Характерным для такой комбинации является также резкое усиление цианоза при физической нагрузке, обусловленное возникающим при этом дополнительным снижением степени насыщения артериальной крови кислородом. Это вызывается тем, что при физической нагрузке развиваются следующие неблагоприятные соотношения: 1) периферическое сопротивление большого круга кровообращения падает (из-за расширения сосудов); 2) сопротивление малого круга остается неизменным (так как оно обусловлено анатомическим стенозом); 3) в результате отношение сопротивления малого крута к сопротивлению большого возрастает; 4) вследствие этого отношение минутного объема малого круга к минутному объему большого круга уменьшается, т. е. величина сброса справа налево по отношению ко всему минутному объему увеличивается; 5) так как при работе венозная кровь, поступающая в .пра вый желудочек, насыщена кислородом меньше, чем в покое, насыщение крови в аорте при нагрузке падает в результате не только увеличения поступления в нее венозной крови, но и снижения в последней степени насыщения кислородом. В покое вдыхание чистого кислорода у таких больных вызывает заметное повышение степени насыщения артериальной «рови кислородом, но во время работы, даже если больной продолжает вдыхать чистый кислород, падение насыщения остается практически почти столь же резким, как и при дыхании атмосферным воздухом.
Близки и этому изменения кровообращения и соответственно результаты многих функциональных проб и некоторых клинических симптомов при других комбинированных пороках сердца, при которых патологическое соустье между большим или малым кругом кровообращения (на уровне предсердий или желудочков) сочетается с повышенным сопротивлением малого круга кровообращения. Последнее может быть обусловлено либо сужением выходного тракта, либо повышенным сопротивлением легочного русла (например, при болезни Эйзенменгера). Основная разница заключается в том, что в первом случае давление в легочной артерии низкое, а во втором — резко повышено, в остальном (давление \в отделах сердца, направление сброса крови) отмечается большое сходство. Однако для хирургии врожденных пороков сердца
38
дифференциальная диагностика места сужения играет решающую роль — при повышенном со,противлении выходного тракта возможны различные операции, корригирующие изменения кровообращения (рассечение стенозированных клапанов, наложение обходных анастомозов), в то время как при повышенном периферическом 'сопротивлении легочного русла хирургическое лечение до сих пор невозможно. Это иллюстрирует общее положение, что при всей важности функциональных исследований, 'позволяющих установить основные особенности изменений кровообращения, они не могут заменить топическую диагностику, так же как .последняя недостаточна без функциональных .исследований.
¦При комбинированных іпороках сердца со сбросом крови из большого круга кровообращения в малый основные изменения гемодинамики сходны с теми, которые происходят .при таких же изолированных патологических соустьях, «о .выражены сильнее. Так, например, как было описано выше, при дефекте межпредсердной перегородки происходит сброс крови из левого предсердия в правое. Если .при наличии этого дефекта имеется врожденный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, то сброс выражен резче и минутный объем малого круга может достигнуть чрезвычайно больших величин — до 20 л/мин. Это происходит вследствие того, что из-за стеноза .большая часть крови, протекающей в левое предсердие, поступает через дефект в правое предсердие, а в левый желудочек (и большой круг кровообращения) — только малая часть. Так как организм располагает мощными рефлекторными механизмами (в особенности поддерживающими уровень артериального давления в большом круге кровообращения), то при этом возрастает общее количество поступающей в левое предсердие крови в такой мере, что малая ее часть, поступающая в большой круг кровообращения, приближается к нормальным величинам минутного объема. Этому способствует то, 'что сброс кроіви в правое предсердие обеспечивает его переполнение в диастоле и увеличенный систолический объем правого желудочка. Таким образом, при определенных комбинациях соустий и стеноза наступающие сдвиги выражены резче, чем при неосложненных соустьях, и это обычно скорее приводит .ко вторичным патологическим изменениям (в первую очередь сосудистого русла легких и сердечной мышцы).
Следует, однако, отметить, что встречаются такие комбинации врожденных аномалий, при которых одна из них не только не усугубляет расстройства кровообращения, вызванного другой, но, напротив, они компенсируют друг друга. Так, например, встречающийся иногда при тетраде Фалло незаращенный боталлов проток обеспечивает дополнительный кровоток в малом круге кровообращения, недостаточное поступление крови в которой является одним из самых важных нарушений при этом страдании.
Получающийся при этом результат идентичен тому, который достигается при помощи хирургического лечения этого порока путем наложения межсосудистых обходных анастомозов.
