Аллергические болезни: диагностика и лечение - Паттерсон Р.
ISBN 5-9231-0011-8
Скачать (прямая ссылка):
444
типичные проявления гранулематоза Вегенера (некротизирующего васкули-та) [41]. Таким образом, хронический синусит или средний отит могут предшествовать серьёзной лёгочной и почечной патологии, в связи с чем их ранняя диагностика и лечение приобретают важное значение.
Диагноз
Обращают внимание на покраснение, повышение температуры и болезненность при пальпации над воспалёнными пазухами (лобной, гайморовой, решётчатой). Анамнез и объективное обследование позволяют безошибочно определить гнойный синусит более чем в 80% случаев. При затруднении в диагностике или при синуситах, не поддающихся антибиотикотерапии, проводят рентгенографию пазух. Диагностически значимым рентгенографическим признаком бактериального синусита служит утолщение слизистой оболочки пазухи до 8 мм и более. Менее выражены изменения при стерильных синуситах или бессимптомном течении. Ценным методом выявления патологии околоносовых пазух служит компьютерная томография [44], особенно полезная при выявлении аномалий передней части решётчатой кости и зоны отверстий среднего носового прохода, плохо заметных на рентгенограммах. Венечная компьютерная томография, значительно менее дорогостоящая, чем полная компьютерная томография пазух, достаточно адекватна для определения проходимости комплекса костных отверстий, включая отверстия решётчатой кости, верхней челюсти и воронки (рис. 19-1 на вклейке). Эта информация имеет важное значение в принятии решения о хирургическом лечении хронического синусита.
Осложнения
В эру антибиотиков угрожающие жизни осложнения острого синусита встречаются редко, но клиницист должен уметь распознавать признаки осложнений синусита, представляющих опасность для жизни больного, чтобы своевременно оказать медикаментозную и хирургическую помощь.
Для острого фронтита характерны боль в области лба, лихорадка, гиперемия и отёчность в проекции фронтальных синусов, гнойное отделяемое из носа. Возможны серьёзные осложнения, связанные с близостью лобной пазухи к верхней стенке орбиты и передней черепной ямке. Развитие острого фронтита может привести к остеомиелиту с образованием ограниченного поднадкостничного абсцесса. На рентгенограммах при этом выявляют уплотнение костной ткани в смежных с лобной пазухой областях. Возможно развитие внутричерепных осложнений фронтита — экстрадуральных, субдуральных и мозговых абсцессов, менингита, тромбоза кавернозного синуса [45]. При распространении воспалительного процесса в глазницу развивается односторонняя Ьрбитальная или пери-орбитальная флегмона. Это состояние дифференцируют с тромбозом кавернозного синуса по отсутствию очаговой черепно-мозговой симптоматики, менинге-альных знаков и ретроорбитальной боли. Обычно в таких случаях ограничиваются антибиотикотерапией, хирургическое дренирование не требуется.
Тромбоз кавернозного синуса требует проведения экстренных мер [45]. Кавернозный синус сообщается с венами, дренирующими среднюю треть лица,
445
поэтому инфекции кожи (фурункул и др.) или околоносовых пазух часто приводят к тромбообразованию. В связи с тем что через кавернозный синус проходят внутренняя сонная артерия, 3-я, 4-я, 5-я и 6-я пара черепных нервов, нарушение венозного оттока в результате тромбоза приводит к застойным явлениям в сетчатке и ретробульбарному болевому синдрому, вплоть до потери зрения. Воздействие на черепные нервы может привести к параличу глазодвигательных мышц и потере чувствительности в зонах тройничного нерва. Несвоевременное назначение адекватных доз антибиотиков парентерально может привести к септицемии и тяжёлому поражению ЦНС, вплоть до летального исхода.
Определённые сложности вызывает диагностика острого сфеноиди-та [43, 45]. Основные жалобы — боли в затылочной и ретроорбитальной области, часто — просто на головную боль без чёткой локализации. Поскольку клиновидная пазуха расположена глубже других, диагноз сфеноидита может быть установлен с опозданием, часто после развития серьёзных осложнений. Распространение инфекции может привести к флегмоне орбиты, субдуральному абсцессу, менингиту, гипофункции гипофиза. Рентгенографическая диагностика сфеноидита малоэффективна; более ценные результаты даёт компьютерная томография пазух.
Долгое время вопрос «Может ли хронический или рецидивирующий синусит осложнять течение БрА?» оставался нерешённым. В настоящее время можно с уверенностью говорить о том, что профилактика и лечение хронических синуситов — эффективные мероприятия в терапии больных с тяжёлым или упорным рецидивирующим течением БрА [46].
Лечение
При остром синусите необходимо незамедлительное назначение фармакотерапии. Применение противоотёчных средств per os, а также их комбинации с антигистаминными препаратами способствует уменьшению отёка слизистой оболочки носа и улучшает дренирование пазух. Одновременно с назначением антибиотиков рекомендуется приём пероральных препаратов, содержащих псевдоэфедрин или фенилпропаноламин, предпочтительно пролонгированного (не менее 12 ч) действия. В первые 2-3 дня лечения можно облегчить дренаж рациональным применением местных сосудосуживающих средств (оксиметазо-лина, например). Рекомендуется промывание носа гипертоническим раствором натрия хлорида. Как вспомогательные средства для уменьшения отёка и воспаления можно использовать назальные формы ГК. Антибиотик выбора при лечении острого синусита — амоксициллин (250—500 мг 3 раза в день), который активен в отношении S. pneumoniae, Я. influenzae и анаэробов, высевающихся при хроническом синусите в 60—80%. Курс лечения — не менее 21—28 дней, так как при более короткой продолжительности курса высока вероятность рецидива. При аллергии на пенициллины в качестве альтернативного препарата применяют ко-тримоксазол [34]. Хронический синусит, вызванный пенициллиназопродуциру-ющими штаммами бактерий, встречается в 25% случаев у детей и в 44% — у взрослых; поэтому при отсутствии эффекта в течение 14-21 дней необходима замена амоксициллина на препараты, устойчивые к микробным р-лактамазам, —
