Депрессии в общей медицине руководство для врачей - Смулевичь А.Б.
Скачать (прямая ссылка):
Среди психопатологических «масок» циркулярной депрессии чаще всего отмечаются обсессивно-компульсивные и тревожно-фобические расстройства (социофобии, страх невыполнения привычных действий, тревожные сомнения, панические атаки) [Puzynski S., 1997], а также истерические симптомокомплексы (истерические «маски» циклотимии [Плотников С. М., Ковалев Ю. В., 1992]).
В качестве эквивалентов аффективных расстройств в рамках маскированных депрессий могут выступать патохарактерологические проявления.
В картине поведенческих «масок» доминируют либо расстройства влечений (дипсомания, токсикомания, склонность к азартным играм и др.), либо (чаще в случаях, где за таким фасадом скрывается дисфорический аффект) антисоциальное поведение с конфронтационными установками, жестокими поступками, разрушительными тенденциями [Барденштейн Л. М., Можгинский Ю. Б., 2000]. Смешанные состояния Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей
Смулевич А.Б.
Смешанные состояния впервые выделены Е. Kraepelin (1896). Патологические изменения эффективности в этих случаях не сводимы к полярным фазовым расстройствам: депрессивные и маниакальные проявления в структуре синдрома могут сосуществовать одновременно.
Выделенные Е. Kraepelin типы смешанных состояний имеют следующие особенности:
Типология смешанных состояний
Тип синдрома Аффект Идеаторная сфера Активность Депрессивная или тревожная мания Дисфорический Беспорядочное мышление Повышена Ажитированная депрессия Печальный Речевой напор Повышена Депрессия со скачкой идей Тоскливый Ускоренное мышление Снижена S. Mentzos (1967) различает стабильные и нестабильные смешанные состояния.
Клиническая картина стабильных смешанных состояний представлена синхронным сочетанием симптомов депрессии и мании, характеризуется замещением одного или нескольких элементов мании (гипомании) признаками депрессии и наоборот (например, возбуждение при депрессии или заторможенность при маниакальном состоянии). Так, в период наибольшей выраженности аффективных расстройств тревога может сопровождаться двигательным беспокойством (больные напряжены, не находят себе места, не могут ни сидеть, ни лежать) и речевым возбуждением со стонами, причитаниями, тревожной вербигерацией — многократным монотонным повторением однообразных коротких фраз и выражений (ажитированная депрессия).
Нестабильные смешанные состояния формируются при быстрой смене полярных аффективных фаз в рамках «короткого цикла». При этом депрессивные и маниакальные проявления перекрываются в различных, подчас весьма хаотичных сочетаниях. Соответственно их психопатологическая структура в отличие от «чистых» депрессий и гипомании определяется большим полиморфизмом; многообразие проявлений связано как с формированием общих симптомов (раздражительность, тревога, идеомоторное беспокойство, внутреннее напряжение, нарушения концентрации внимания, инсомния), так и с присоединением психопатологических расстройств других регистров (обсессивно-компульсивных, панических атак, деперсонализации).
психиатрическими службами, и не могут соответствовать показателям для населения в целом. В частности, в населении России в последнее десятилетие резко возросла частота суицидов [Гурович И. Я. и др., 1995]. Данные статистики, касающиеся причин смертности депрессивных больных, свидетельствуют о том, что приблизительно в 1/6 — Vs случаев это завершенный суицид. Уровень завершенных суицидов наивысший в возрастном интервале 35-49 лет [Лапицкий М. А., Ваулин С. В., 1997]. Больные депрессией составляют 32-47 % совершивших самоубийство. Среди них мужчин, страдающих депрессией, в 2-4 раза больше, чем женщин [Жариков Н. М., 1997; Puzynski S., 1996]. Такое обратное распределению депрессивных расстройств по полу соотношение может быть связано с феноменом маскирования депрессий у мужчин дипсоманическими расстройствами, повышающими суицидальный риск. В этих случаях диагноз депрессии впервые устанавливается только после суицидальной попытки.
Чтобы оценить частоту суицидов среди больных крупной многопрофильной больницы (ГКБ № 1), сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН сплошным методом изучена документация (10000 историй болезни) пациентов, поступивших в стационар за один квартал 1997 г. Из их числа зарегистрировано 331 поступление по поводу суицидальной попытки (0,33 %). В свою очередь суициденты подразделены на 2 группы:
1-я группа (основная) — 63 больных депрессиями (22 мужчины и 41 женщина, средний возраст 40,8±1,99 года);
2-я группа (контрольная) — 268 больных (119 мужчин и 149 женщин, средний возраст 28,7+0,67 года), у которых суицид был мотивирован иными причинами, что составило соответственно 19 и 81 % всех суицидальных попыток.
Распределение по полу больных депрессиями соответствует соотношению мужчин и женщин при аффективной патологии, тогда как в контрольной выборке таких различий не выявлено.
Из представленных в табл. 1 данных можно видеть, что основным способом самоубийства (примерно у половины как депрессивных больных, так и пациентов контрольной выборки) является отравление, причем больные депрессиями достоверно чаще используют с этой целью психотропные средства.
