Депрессии в общей медицине руководство для врачей - Смулевичь А.Б.
Скачать (прямая ссылка):
Пациенты могут не осознавать депрессивного расстройства; иногда они убеждены в наличии у себя какого-либо редкого и трудно диагностируемого заболевания и настаивают (предполагая некомпетентность врача) на многочисленных обследованиях в медицинских учреждениях непсихиатрического профиля. Вместе с тем при активном расспросе удается выявить подверженный суточным колебаниям патологический аффект в виде преобладающей по утрам необычной грусти, уныния, тревоги или безразличия, отгороженности от окружающего с чрезмерной фиксацией на своих телесных ощущениях.
В беседе необходимо учитывать особенности самосознания больных (и особенно в случаях алекситимических депрессий), их неспособность выразить и описать свое душевное состояние, склонность приписывать плохое самочувствие соматическому недомоганию.
Соответственно необходимую информацию нередко удается почерпнуть из ответов на вопросы, поставленные не в плане наличия конкретных психопатологических феноменов (чувствуете ли вы тоску, есть ли мысли о самоубийстве и т. п.), но относящихся к изменениям самочувствия, настроения, влечений и всего образа жизни, нарушению интерперсональных отношений и эмоциональных связей, снижению профессионального стандарта (не исчезала ли радость жизни, близко ли слезы, давно ли превалирует пессимистическая оценка сложившейся ситуации).
По признаку доминирующих феноменов, которые чаще бывают изолированными, выделяют и варианты атипичных депрессий.
Клиническая картина маскированных депрессий
«Маски» в форме психопатологических, расстройств
# тревожно-фобические (генерализованное тревожное расстройство, тревожные сомнения, панические атаки, агорафобия)
# обсессивно-компульсивные (навязчивости)
# ипохондрические
# неврастенические
«Маски» в форме нарушения биологического ритма
# бессонница
# гиперсомния
«Маски» в форме вегетативных, соматизированных и эндокринных расстройств
# синдром вегетососудистой дистонии, головокружение
# функциональные нарушения внутренних органов (синдром гипервентиляции, кардионевроз, синдром раздраженной толстой кишки и др.)
# нейродермит, кожный зуд
# анорексия, булимия
# импотенция, нарушения менструального цикла
«Маски» в форме алгий
# цефалгии
# кардиалгии
# абдоминалгии
# фибромиалгии
# невралгии (тройничного, лицевого нервов, межреберная невралгия, пояснично-крестцовый радикулит)
# спондилоалгии
# псевдоревматические артралгии
«Маски» в форме патохарактерологических расстройств
# расстройства влечений (дипсомания, наркомания, токсикомания)
# антисоциальное поведение (импульсивность, конфликтность, конфронтационные установки, вспышки агрессии)
# истерические реакции (обидчивость, плаксивость, склонность к драматизации ситуации, стремление привлечь внимание к своим недомоганиям, принятие роли больного)
Депрессии, принимающие соматические «маски»,— соматизированные депрессии чаще встречаются в общемедицинской сети. По данным S. Lesse (1980), от 1/3 до 2/3 всех пациентов, наблюдающихся у врачей широкого профиля, а также у узких специалистов, страдают депрессией, маскированной ипохондрической или соматизированной симптоматикой. Нередко проявления депрессии перекрываются симптоматикой органных неврозов (синдром гипервентиляции, кардионевроз, синдром раздраженной кишки, синдром да Коста и др.) [Смулевич А. Б., Сыркин А. Л., Рапопорт С. И. и др., 2000].
Функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы — кардиалгии, тахикардия, аритмии сердца, колебания АД — имитирующие симптоматику различных форм кардиологической патологии в У5 случаев (21 %) выступают не как самостоятельные психопатологические образования, а маскируют аффективные расстройства. Еще чаще на первый план клинической картины депрессий выдвигаются функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (синдром раздраженной кишки) — гипомоторная дискинезия, запоры при отсутствии позывов на дефекацию, стойкие абдоминалгии в проекции толстой кишки. Синдром раздраженной кишки в 1/3 случаев (71 %) является составной частью соматовегетативного комплекса депрессий (апатические, тоскливые депрессии). S. Y. Lee с соавт. (2000), исследуя коморбидность «неульцерозной» диспепсии указывает на более низкие цифры перекрывания с депрессией — 56,8 %. При преобладании расстройств автономной (вегетативной) нервной системы («вегетативные депрессии» [Lemke G., 1974]) в качестве фасада депрессии выступают алгии (головные боли, невралгии различной локализации), гиперсомния («сонливая депрессия») [Вейн А. М., Хехт К., 1989; Erkwon R., 1986].
Выделяют также следующие варианты маскированной депрессии [Gayral L, 1970]:
• агрипнический (прерывистый сон с неприятными сновидениями, раннее пробуждение с затрудненным, требующим волевого усилия, мучительным подъемом);
• аноректический (утренняя тошнота, отсутствие аппетита и отвращение к пище, сопряженные с похуданием, запоры). Одной из наиболее распространенных в общемедицинской практике «масок» депрессий (они встречаются у 50 % больных с соматизированными депрессиями [Петрова Н. Н., Ванчакова Н. П., 1996]) являются стойкие идиопатические алгии. Хроническая боль как проявление маскированной депрессии может локализоваться практически в любой части тела [Вознесенская Т. Г., 1998]. Чаще всего врачу приходится сталкиваться с цефалгиями, болями в спине, кардиалгиями, абдоминалгиями, фибромиалгиями и др. В случаях манифестации фибромиалгии (включает разнообразные болевые симптомокомплексы, локализующиеся по крайней мере в 2 точках) вероятность депрессии столь велика (по данным Т. Г. Вознесенской, частота депрессий в этих случаях достигает 80 %; в других источниках указываются более низкие цифры —70 %), что некоторые авторы [Иваничев Г. И., Старосельцева Н. Г., 2000] рассматривают депрессивные реакции в качестве облигатной составляющей синдрома фибромиалгии, а другие квалифицируют эту группу алгий как проявление расстройств аффективного спектра.
