Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Общая стенка между прямой кишкой и уретрой особенно тонкая по средней линии. Латерально же кишка и уретра относительно удалены друг от друга. Как только кишку полностью отделили or уретры, дальнейшее ее выделение по всей окружности производят на такую глубину, чтобы кишку можно было свободно низвести на промежность. При наличии свища, открывающегося в бульварную часть уретры, выделение должно быть минимальным, поскольку при этой форме порока расстояние между прямой кишкой и промежностью обычно минимальное. При свище с простатической частью уретры выделение кишки должно быть значительным. Нередко при этом в той или иной степени возникает угроза нарушении кровоснабжения прямой кишки.
Для мобилизации прямой кишки необходимо разделить окружающую ее фасцию, в которой проходят нервы и сосуды. Влияние возможного повреждении этих нервов (денервация) во время мобилизации не исследовано, однако некоторые хирурги считают, что денервация может приводить к развитию «псевдоболезни Гиршпрунга». Поэтому у пациентов с высокими формами аномалий, когда требуется значительное выделение, можно ожидать возникновения более тяжелых запоров. Однако мой опыт показывает,15 что как это ни странно, но больные именно с низкими вариантами аномалий, у которых применялся данный доступ, чяще страдают запорами, чем пациенты с высокими формами.
После завершения выделения прямой кишки кровоснабжение ее наиболее дистальной части, которое обеспечивается интрамуральными сосудами, обычно не нарушено. На этом этапе необходимо оценить диаметр прямой кишки и сопоставить его с размерами канала, через который кишка будет проводиться. При необходимости производят сужение прямой кншки, иссекая часть ее задней стенки и ушивая двумя рядами отдельных длительно рассасывающихся швов.
В результате отделения примой кишки от уретры нередко в какой-то степени повреждается передняя стенка прямой кишки. В таком случае для сс укрепления оба гладкомышечных слоя rectum могут быть сопоставлены отдельными длительно рассасывающимися швами 5-0. Уретральный свищ ушивают тем же шовным материалом. После полного завершения мобилизации прямой кишки следует помнить, что часть ее, которая будет приле-
Рис. 3Q-I2. А и В. Отделении прямая киїнки от уретры. С Прямая кишка полностью отделена.
56 НЕПЕРФОРИРОВАННЫЙ АНУС И КЛОАКАЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ
жать к месту ушитого уретрального свища, должна иметь нормальную стенку, что позволяет избежать рецидива ректоуретральной фистулы. Поэтому иссечение стенки с целью уменьшении размеров прямой кишки всегда должно производиться сзади.
Реконструкцию промежности начинают путем сшивания передних краев наружного сфинктера, на которые ранее были наложены временные шелковые швы. Прямая кишка должна быть помещена спереди от леватора и в пределах границ мышечного комплекса (рис. 30-1 ЗА). На задние края леватора накладывают длительно рассасывающиеся швы 5-0 или 4-0. Задние волокна мышечного комплекса должны быть также сведены позади rectum. В эти швы следует захватывать часть стенки прямой кишки, чтобы фиксировать ее и предотвратить пролапс (рис. 30-13В). Края мышечного комплекса сопоставляют позади прямой кишки соответственно задним краям наружного сфинктера, на которые предварительно были наложены шелковые швы. Мы производим анопластику 16-ю отдельными длительно рассасыпаютцимися швами (рис. 30-14). Рану ушивают подкожным швом нейлоновой нитью 5-0. Катетер Фолея оставляют в мочевом пузыре на 5 дней. В течение 3 дней ребенок получает антибиотики широкого спектра действия.
Ректовезикадьный свищ. Для вмешательства при этой форме аномалии широко обрабатывают
А
Рис. 30-13. А, Прямая кишка проведена аиередн леватора. В, пряную кишку.
всю нижнюю часть туловища больного. Начинают с заднего сагиттального доступа. Все мышечные структуры разделяют по средней линии. Подходят к уретре и через мышечный комплекс помещают резиновую трубку соответствующего размера в пространстве, где будет в последующем располагаться прямая кишка.
Рану ушивают- Трубку оставляют на месте, чтобы обозначить путь, по которому будет в конечном счете низведена кишка. Больного поворачивают таким образом, чтобы хирург мог одновременно работать и в животе, и на промежности. Из живота мобилизуют рсктосигмоид. При этой форме аномалии свищ обычно соединяется с шейкой мочевого пузыря и расположен примерно на 2 см ниже переходной складки брюшины. Хотя выделение в области малого таза производится минимальное, тем не менее хирург должен быть очень осторожен, чтобы не повредить ссмявыносящий проток, который тесно прилежит к кишке в этой зоне. Прямую кишку отделяют от шейки мочевого пузыря и пузырный конец свища ушивают отдельными не-рассасывающимися швами. В пресакральном пространстве без труда обнаруживают резиновую трубку. Если прямая кишка шире трубки, то ее необходимо уменьшить в размерах. Мобилизация кишки должна обеспечить свободное се низведение на промежность, при этом часто необходимо перевязать нижние брыжеечные сосуды. Прямую киш-
швы, накладываемые на мышечвуй комплекс, захватывают и
