Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Низкие
Ановестибулярный свищ Анально-кожный свищ Анальный стеноз
Клоака
Редкие аномалии
Мальчики
Кожный свищ Анальный стеноз Анальная мембрана
Ректоуретральный свищ Бульварный П ростати ческий
Ректовезикальный свищ
Аноректальная агенезия без свища
Атрезия прямой кишки
Девочки
Кожный (промежност-ный) свищ
Вестибулярный свищ Вагинальный свищ Аноректальная агенезия
без свища Атрезия прямой кишки Персистирующая клоака
Колостомия не показана
Колостомия показана
Колостомия не показана
Колостомия показана
Мой собственный опыт говорит о том, что выделение низких, промежуточных и высоких вариантов аноректалъных пороков не имеет особого смысла в прогностическом плане, а также в отношении выбора методов лечения. В частности, в группу высоких аномалий могут быть отнесены пороки, которые не только требуют совершенно различного подхода, но и существенно отличаются друг от друга прогностически.
Поэтому в практическом плане более рационально использовать следующую классификацию.
Мальчики и девочки Смешанные аномалии
Аномалии у мальчиков. Кожный свищ. Кожный свищ представляет собой низкий вариант аномалии. Прямая кишка локализуется при этом преимущественно в пределах сфинктерного механизма. Только самая нижняя ее часть смещена кпереди (рнс. 30-1 А). Иногда свищ не открывается на промежности, а как бы продолжается в виде субэпите-
Рис. JO-/. Виды аномалий у мальчиков. А, Промежностный свищ. В, Ректоуретральный <бульбарный) евниі.
46 НЕПЕРФОРИРОВАННЫЙ АНУС И КЛОАКАЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ
Л пального хода вдоль средней линии, открываясь в любом месте шва промежности, мошонки или даже у основания полового члена. Диагноз устанавливается на основании обычного осмотра промежности, при этом не требуется никаких дополнительных методов исследования.
Анальный стеноз представляет собой врожденное сужение анального отверстия и нередко сочетается с небольшим смещением последнего кпереди. Меконий при этом выделяется в виде узкой полоски.
Анальная мембрана. При этом редком виде порока на месте ануса имеется тонкая мембрана, через которую просвечивает меконий. Лечение заключается в резекции этой мембраны или, в случае необходимости — в анопластикс.
Ректоуретральный свищ может открываться в уретру в области ее нижней, луковичной (буль-барной) части (рис. 30-1B) или верхнего (простатического) отдела (рис. 30-2А). Непосредственно над свищом прямая кишка и уретра соединены общей стенкой, что имеет очень большое значение и должно учитываться при осуществлении оперативного вмешательства. Прямая кишка обычно расширена и окружена (сзади и с боков) волокнами леватора. Между ней и кожей промежности расположены поперечно-полосатые мышцы, носящие название мышечного комплекса. При сокращении этих волокон поднимается кожа, окружающая анальную ямку. На уровне кожи, вдоль средней линии, но бокам от нее расположены так называемые ларасагиттальные мышечные волокна. При низких уретральных свищах обычно хорошо развиты мышцы, крестец, срединная борозда и анальная ямка. При высоких же фистулах мышцы развиты плохо, имеются аномалии крестца, провисающая промежность, срединная борозда не выражена, и анальная ямка практически не определяется. Однако из этого правила бывают и
исключепия. При ректоурстра льном свище из уретры нередко выделяется меконий — несомненное доказательство наличия данного варианта порока.
Ректовезикальный свищ. При этой форме порока прямая кишка открывается в шейку мочевого пузыря (рис. 30-2В). Прогноз в подобных случаях обычно неблагоприятный, поскольку леватор, мышечный комплекс и наружный сфинктер, как правило, недоразвиты. Крестец часто деформирован и имеет признаки дисгенезии. Недоразвитым бывает практически и весь таз (рис. 30-2В). Промежность обычно провисающая, с очевидным недоразвитием мышц. К этому варианту порока относится 10% всех анальных атрезий."
Аноректальная агенезия без свища. Как это ни странно, но у большинства пациентов с этой редкой формой порока крестец и мышцы хорошо развиты. Прямая кишка заканчивается примерно в 2 см от кожи промежности. Прогноз в отношении функции кишечника, как правило, благоприятный. Между прямой кишкой и уретрой, даже при отсутствии свища, имеется тонкая общая стенка — эту анатомическую особенность данного варианта порока очень важно учитывать во время оперативного вмешательства.
Атрезия прямой кишки. При этом чрезвычайки редком у мальчиков варианте аномалии прямая кишка может па протяжении заканчиваться слепо (атрезия) или быть суженной (стеноз). Верхний «слепой» участок прямой кишки расширен, в то время как нижняя ее часть представляет собой узкий анальный канал глубиной в I—2 см. Атрс-зированные отделы прямой кишки могут быть разделены тонкой мембраной, а иногда — мощным слоем фиброзных тканей. Эта форма порока встречается в 1% среди всех аноректальных аномалий.19 Обычно в таких случаях имеются все анатомические структуры, необходимые для обеспечения
Рис. 30-2. Виды аномалия у мальчиков. А, Ректоуретральный (простатический) свиїд. В, Ректовезикальный (в шейку мочевого пузыря) свищ.
