Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
После внутривенной инъекции атропина молодым здоровым лнцам возрастают частота сердечных сокращений н величина сердечного выброса, слегка снижается общее сосудистое сопротивление [66]. Ускорение пульса у младенцев и детей младшего возраста под влиянием адекватных доз атропниа (расчет на массу тела) происходит в меньшей степени, чем у пожилых пациентов (67). Поэтому считается показанным некоторое увеличение дозировок у детей.
Назначение атропина (особенно внутривенное) больным с некоторыми типами врожденной патологии сердца может привести к обратному эффекту. У больиых со стенозированием клапанов возникающая тахикардия может вызвать падение сердечного выброса и сокращение периода диастолы, что сопровождается серьезным ослаб-
Предоперационная оценка и подготовка к операции 245
лением перфузии миокарда. При крайней необходимости в антихолинергических средствах таким больимм предпочтительнее назначать не атропин, а гиосции в малых дозах внутримышечно.
Уменьшение секреции в дыхательных путях под влиянием атропина снижает частоту осложнений во время операции, но не после нее. Му-кол итический клиренс при этом замедляется на несколько часов \Щ. Правда, у взрослых ни разу не было подтверждено учашение послеоперационных осложнений со стороны легких, связанных с атропином \69\. Тем ие менее многие анестезиологи педиатрических клиник стреыятся ограничить применение атропина у детей с нарушениями мукоцилиариого клиренса, характерного в том числе и дня больных кистозным фиброзом.
Атропин, кроме того, подавляет активность потовых желез, ухудшая тем самым терморегуляцию. Это отрицательно сказывается на состоянии пациентов в жарком климате н при высокой лихорадке. В подобных случаях этот препарат используют тояько после вводного наркоза. В последующем необходимо контролировать температуру тела.
По опубликованным данным, дети с синдромом Дауна гораздо восприимчивее к мидрнатиче-скому и хронотропиому действию атропина. Эта особенность может быть обусловлена измененной чувствительностью холинергических и адренергических рецепторов или же нарушением распределения препарата [701. Однако, по другим наблюдениям, действие атропина на сердце у детей с синдромом Дауна ничем не отличается от аналогичного его влияния на детей сопоставимой по массе тела и по возрасту контрольной группы 171,72\. Поэтому в настоящее время детям с синдромом Дауна атропин назначают в обычных дозировках (72].
Атропин вызывает расслабление нижнего пищеводного сфинктера, что повышает вероятность желудочно-пищеводного рефлмжса и последующей аспирации. Влияние на сфинктер пишевода сказывается вскоре после внутривенного введения атропина одновременно с развитием тахикардии Г 7Д При риске рефлюкса у детей атропин следует вводить лншь после налаживания вводного иаркоза. При экстреииой интубации необходимо надавливать на перстневидный хрящ сразу же после инъекции тиопентона, атропина и сукцинияхолина. Метаклопрамид способен устранить влияние атропина иа иижний сфинктер пишевода [741.
После введения атропина могут появиться красные высыпания, лучше всего заметные на шее и груди. Возможно, это результат высвобождения гистамина. Родители, наблюдавшие эти
высыпания, могут принять их за "аллергию к атропину", хотя истинная аллергия к этому препарату возникает крайие редко, если она вообше существует. Описаны случаи передозировки атропина у детей, закончившиеся полным выздоровлением. Поэтому атропин справедливо считают одним из "безопаснмх" препаратов в педиатрической практике {75,76].
Гиосцин
Гиосции у детей применяют реже, чем атропин. Он в меньшей степени блокирует вагусные воздействия иа сердие, но подавляет бронхиальную секрецию сильнее, чем это необходимо и желательно. Этот препарат также сильнее атропина ингибирует функцию потовых желез, что может вызвать серьезные проблемы с терморегуляцией [77].
Гиосцин в отличие от атропина способен вызывать седацию и амнезию, что н оправдывает его использование для премедикаиии. Действие гиосцина иа ЦНС в 10 раз сильнее, чем атропина \78[. Однако избыточная седация под влиянием этого препарата у маленьких детей может сопровождаться нарушениями сознания, самочувствия н даже галлюцинациями, отмечаемыми также и у пожияых.
Гпикопирролат
Глнкопирролат используют также как антихоли-иергнческий препарат для премедикаиии у детей. Этот синтетический аммонийсодержащнй препарат проникает через гематоэнцефалический барьер значительно хуже атропина и гиосцина, благодаря чему его центральное действие минимально. Тахикардия при его введении выражена слабее, но высушнваюшее действие на броихи — сильнее, чем у атропина [ 79,80[. Он также более заметно снижает объем и кислотность желудочного секрета [44\. Глнкопирролат в дозе 0,01 мг/кг блокирует окулокардиальный рефлекс столь же успешно, как и атропин \81\.
Седативные препараты
Младенцы в возрасте до 6 мес обычно не нуждаются в премедикаиии. Они не осознают ситуацию и поэтому не боятся и не волнуются. Кроме того, они более чувствительны к действию депрессантов, под влиянием которых у них могут развиться угнетение дыхания н/или удлиниться сроки выхода нз наркоза. Преимущества седации могут отмечаться у детей более старшего возраста, но необходим самый тщательный подбор наиболее подходящего из препаратов и оптимального пути его введения. Препараты се-
