Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
4. Обеспечить дополнительное обезболивание и снизить потребность в анестетиках общего действия.
Первые из двух указанных факторов достигаются с помошью антихолииергических препаратов. Остальные обеспечиваются назначением различных наркотических, гипнотических и транквилизирующих средств.
Препараты антихолинергического действия
Препараты антихолинергического действия обычио не используются с целью премедикацни у взрослых. Так, тахикардия, вызываемая атропином, может быть нежелательной у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы. Современные мощные аиестетики обладают меньшим раздражающим действием и не стимулируют секрецию в дыхательных путях. Тем не менее есть основания считать, что при использовании антихолииергических средств, снижающих бронхиальную секрецию, вводный наркоз протекает благополучнее 149\. Поэтому даниые препараты рекомендовано назначать перед вводным наркозом прежде всего детям с неблагополучием со стороны дыхательных путей, чтобы избежать кашля и задержки дыхания.
Дети, включая младенцев, существенно отличаются от взрослых, в том числе по быстроте и динамичности вагусных реакций у них. Развитие последних даже при небольших инструменталь-
S) - У98
244 Анестезия в педиатрии
ных исследованиях дыхательных путей, проводимых под неглубокой анестезией, может вызывать серьезную брадикардию [50]. Даже осторожное введение гастральной трубки новорожденному способно существенно снизить частоту сердечных сокращений [5/|. Начальная доза сукцннил-холина, введенного внутривенно, обычно вызывает брадикардию у младенцев, даже несмотря на предварительное назначение антихолинергиче-ских препаратов [52]. Галотан у них приводит к прогрессирующему снижению сократимости миокарда, частоты сердечных сокращений и сердечного выброса. Под влиянием атропина частота пульса увеличивается, благодаря чему восстанавливается величина сердечного выброса, но сократимость миокарда при этом не меняется [55).
Парасимпатическая иннервация у младенцев доминирует в основном из-за относительной слабости симпатической нервной системы [54\. Поэтому самые разные физиологические стимулы, возникающие во время наркоза и операции, способны спровоцировать серьезную брадикардию. Так как ударный объем у детей обычно весьма стабилен, то замедление частоты сердечных сокращений неизбежно приводит к падению величин сердечного выброса н общего кровяного давления.
Высокая вероятность брали кард и и н гипотензии, возникающих у детей под влиянием самых разных воздействий во время наркоза, побуждает многих анестезиологов шире использовать анти-холинергнческие средства у данного контингента больных. Анестезиологи, обычно отказывающиеся от использования этих средств у взрослых, должны помнить, что у детей имеют место значительные отличия (55).
В последние годы в странах Северной Америки отмечается тенденция к более редкому назначению как галотана, так и сукцинилхолина. Благодаря этому уменьшаются показання к использованию антихолинергических средств при пре-меди ка ци и.
Если антихолинергические препараты не были введены индукцией, то они должны быть постоянно наготове на случай внезапного возникновения необходимости в них. Брадикардия, развивающаяся у детей, замедляет действие на сердце даже внутри вей ио введенного атропина [56]. Возможно, это связано также н с более медленной циркуляцией из-за браднкардии и уменьшенного сердечного выброса. Поэтому коррекцию браднкардии (внутривенное введение атропина), развившейся на фоне анестезии галотаном и связанной с гипертонусом блуждающего нерва, следует начинать заранее, до того как разовьется тяжелая брадикардия. При невозможности внутривенного назначения атропин можно ввести эндотрахеаль-но, эффект будет таким же быстрым [57].
Наиболее часто употребляемыми антихолинер-гическими препаратами являются атропин, гиос-цин и гликопирролат (робннул).
Атропин
Многие авторы считают атропин наиболее используемым препаратом прн анестезин в педиатрической практике. Его можно назначать внутрь [5<?], ректально \59\, подкожно, внутримышечно, внутривенно и эндотрахеально (57]. Препарат в дозе 0,02 мг/кг внутримышечно или внутривенно надежно предупреждает брадикардию, возникающую под влиянием внутривенной инфузнн сукцинилхолина, манипуляций в дыхательных путях или тракцни глазных мышц \60\. Пик концентрации атропина в плазме после внутримышечного его введения наступает через 30 мни, одновременно отмечается н максимум его хронотропного действия 161). После внутривенного введення содержание препарата в крови быстро падает до уровня, достигаемого при внутримышечной инъекции. В последующем падение концентрации препарата в крови происходит с одинаковой скоростью вие зависимости от путей введения \Ы\.
Считается, что атропин сильнее блокирует вагусное воздействие на сердце, чем гиосиин, но подсушивающее его влияние слабее \62\. Правда, при сопоставлении действия этих препаратов не всегда использовались адекватные их дозировки [63\. Кардиогенное влияние атропина представляется следующим образом. Через несколько минут после внутривенного введения дозы препарата отмечается непродолжительное замедление частоты сердечных сокращений и синусовая аритмия [64\. Это замедление, сменяющееся через 2—3 мин ускорением, вероятно, обусловлено стимуляцией центров вагуса перед полной блокадой постганглионарных нервных окончаний (65]. Не исключено также влияние и других механизмов [66].
