Гинекология - Савельева Г.М.
ISBN 5-9231-0330-3
Скачать (прямая ссылка):
Использование других дополнительных методов диагностики в большей мере зависит от формы ПМС. При отечной форме ПМС показаны измерение диуреза, исследование выделительной функции почек. Болезненность и отечность молочных желез становятся показанием для УЗИ молочных желез и маммографии в первую фазу менструального цикла для дифференциальной диагностики масто-динии и мастопатии. К обследованию больных привлекают невропатолога, психиатра, терапевта, эндокринолога, аллерголога.
Лечение ПМС. Первым этапом лечения становится психотерапия, включающая доверительную беседу, аутогенную тренировку. Необходимы нормализация режима труда и отдыха, исключение кофе, шоколада, острых и соленых блюд, ограничение потребления жидкости во второй фазе менструального цикла. Рекомендуют общий массаж и массаж воротниковой зоны; эффективна центральная электроаналге-зия (8-10 процедур во вторую фазу менструального цикла).
І Іеирозн/юкртшьк’ птлрочы 87
Медикаментозную терапию проводят с учетом длительности заболевания, клинической формы ПМС, возраста больной и сопутствующей экстрагенитальной патологии.
При нейропсихических нарушениях при любой форме ПМС рекомендуются седативные и психотропные препараты: тазепам, рудотель, седуксен за 2—3 дня до появления симптомов. При отечной форме ПМС эффективны антигистаминные препараты — тавегил, диазолин, терален также во вторую фазу менструального цикла; назначают ве-рошпирон по 25 мг 2—3 раза в день во второй фазе менструального цикла за 3—4 дня до появления клинической симптоматики. Для улучшения кровоснабжения мозга целесообразно применение ноотропи-ла но 400 мг 3—4 раза вдень, аминолона по 0,25 г с 1-го дня менструального цикла в течение 2—3 нед (2—3 менструальных цикла). С целью снижения уровня пролактина применяют парлодел по 1,25 мг в день во вторую фазу менструального цикла в течение 8—9 дней.
В связи с ролью простагландинов в патогенезе ПМС рекомендуются антипростагландиновые препараты напросин, индометацин во вторую фазу менструального цикла, особенно при отечной и цефал-гической формах ПМС.
Гормональная терапия проводится при недостаточности второй фазы менструального цикла; назначают гестагены: дюфастон по 10—20 мг, утрожестан по 200—300 мг с 16-го по 25-й день менструального никла. При тяжелой декомпенсированной форме молодым женщинам показаны комбинированные эстрогеп-гестагенные препараты или норколут по контрацептивной схеме (с 5-го дня цикла по 5 мг в течение 21 дня). В последние годы для лечения тяжелых форм ПМС предложены агонисты рилизинг-гормонов (золадекс, бу-серелин) в течение 6 мес. Их действие основано на антиэстроген ном эффекте.
Лечение больных с ПМС проводят в течение 3 менструальных циклов, затем делают перерыв на 2—3 цикла. При рецидиве лечение возобновляют. При положительном эффекте рекомендуется профилактическое поддерживающее лечение, включающее витамины и транквилизаторы.
4.2. ПОСТГИСТЕРЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Гистерэктомия, после которой нередко развивается постгистер-эктомический синдром (ПГС), является весьма распространенной операцией. Каждая 5-я женщина переносит гистерэктомию, тен-
88 Глава 4
денции к снижению частоты гистерэктомии не наблюдается. Гистерэктомия может негативно сказываться на качестве жизни и здоровье женщины, а сформировавшийся ПГС может снижать трудоспособность. Средний возраст оперированных 40,5—42,7 года. ПГС включает в себя нейровегетативные, психоэмоциональные и обменно-эндокринные нарушения в результате гипоэстрогении из-за нарушения кровоснабжения, иннервации и функции яичников (яичника) после гистерэктомии. Частота выпадения функции яичников как ведущего пускового момента ПГС колеблется от 20 до 80% и зависит от возраста пациентки, преморбидного фона, сопутствующей патологии, объема операции, особенностей кровоснабжения яичников.
Патогенез. Пусковым моментом формирования ПГС являются нарушение микроциркуляции яичников и острая ишемия в результате исключения из их кровоснабжения ветвей маточных артерий. В течение месяца и более после операции изменяется архитектоника внутриорганных сосудов яичников, страдает интраовариальный кровоток. В яичниках нарастают венозный застой и лимфостаз, более выраженные в строме, что приводит к изменению структуры и увеличению объема яичников. В результате изменяется стероидогенез со снижением уровня Е2. Объем яичников восстанавливается до нормальной величины через 1—3 мес с момента операции, но структура яичников и гормональный профиль указывают на преобладание ановуляторных циклов. Ишемизация яичников ускоряет дегенеративные и атрофические процессы, приводит к угасанию овуляторной и гормонопродуцирующей функций. У пациенток после гистерэктомии с сохранением придатков матки менопауза с потерей циклической функции яичников наступает в среднем на 4—5 лет раньше, чем у неоперированных.
На частоту ПГС влияют возраст пациентки, объем и продолжительность операции, особенности кровоснабжения яичников. Известны 3 типа регионального кровоснабжения яичника: с преобладанием ветви маточной артерии (38%), яичниковой артерии (11%) и с равномерным кровоснабжением этими двумя ветвями (51%). В зависимости от типа кровоснабжения гистерэктомия может провоцировать катастрофические изменения морфологии и функции яичника или совсем не вызывать изменений.
