Гинекология - Савельева Г.М.
ISBN 5-9231-0330-3
Скачать (прямая ссылка):
Реабилитационные мероприятия после операций по поводу внематочной беременности. Пациентки, перенесшие оперативное вмешательство в связи с внематочной беременностью, нуждаются в восстановлении менструальной и генеративной функций. После односторонней тубэктомии у 42% пациенток наблюдаются нейроэндокринные и вегетососудистые расстройства, а при двустороннем удалении маточных труб подобные нарушения встречаются у 50% больных.
Методика «постоянной» (динамической) лапароскопии существенно расширяет возможности наблюдения за состоянием опериро-
Рис. 16.13. Тубэктомия с иссечением угла матки при локализации плодного яйца в интрамуральном (интерстициальном) отделе маточной трубы. Лапароскопия.
-Острый живот» в гинекологии
329
ванной маточной трубы при консервативном хирургическом вмешательстве или за культей трубы после тубэктомии. При других формах внематочной беременности (яичниковая, брюшная и т.д), а также при «старой» трубной беременности динамический эндоскопический видеомониторинг важен для оценки тщательности удаления плодного яйца, профилактики и лечения персистирующей эктопической беременности. При динамической лапароскопии полученные данные сравнивают с предыдущим исследованием, в связи с чем желательно выполнение одним и тем же специалистом как первичной, так и повторной лапароскопии. Во время контрольных лапароскопических осмотров можно провести активную перфузию брюшной полости различными растворами с добавлением медикаментозных средств, разъединение спаек. Динамические лапароскопические осмотры выполняют 2—3 раза в неделю в зависимости от клинической ситуации. Между исследованиями целесообразно местное подведение лекарственных средств через канюлю. Особую значимость лапароскопический мониторинг приобретает у больных с беременностью в единственной маточной трубе после органосохраняющих операций (выдавливание плодного яйца при его локализации в фимбриальном отделе, сальпинготомия, резекция сегмента маточной трубы).
Сальпингоскопия под контролем лапароскопии позволяет объективно оценить состояние эндосальпинкса и при помоши микролазеров и микроинструментов производить тубопластику (рассечение синехий, бужирование, локальное подведение лекарственных средств) (рис. 16.14, 16.15).
После консервативно-пластических операций на маточных трубах с целью профилактики персистирующей трубной беременности необходим контроль уровня ХГ в крови каждые 2 дня, начиная с
3-го дня после лапароскопии, так как даже при «качественной» туботомии или резекции сегмента не исключается дальнейшее развитие тро-фобласта. Если концентрация ХГ в крови через 2 дня после операции менее 50%
Значения ДО операции толе— Рис. 16.14. Сэльпингоскопия (эндосэльпинкс)
і и
.V гг*
330 Г'лавсі 16
чение можно считать удачным. В противном случае происходит активная секреция ХГ персистируюшей хорошо васкуляризированной тканью трофобласта, что требует назначения метотрексата (40—50 мг внутримышечно). Уровень ХГ в крови через 2 дня после инъекции, превышающий 25% уровня до операции, требует повтор-
, ного назначения препарата в Рис. 16.15. Сальпингоскопия (эндосальпинкс). ,, „
той же дозе. Прогностически неблагоприятны значения ХГ от 10 до 50 мМЕ/мл. Мониторинг ХГ в крови под контролем эхографии органов малого таза в сочетании с применением цветового допплеровского картирования позволяют объективно установить полноценность элиминации хориона после туботомии и лечения метотрексатом.
После операции по поводу внематочной беременности немаловажное значение придается контрацептивному режиму. Предохраняться от беременности целесообразно 2—6 мес.
Для оценки состояния внутренних гениталий после операции по поводу внематочной беременности, прогноза репродуктивной функции и лизиса вновь образующихся спаек следует производить повторную («second-look») лапароскопию через 6—10 нед после оперативного вмешательства. Повторные лапароскопии позволяют выполнить лечебные манипуляции и оценить проходимость маточных труб посредством хромосальпингоскопии, а также решить вопрос об экстракорпоральном оплодотворении.
Консервативные методы лечения внематочной беременности
При эктопической беременности применяют метотрексат, вин-бластин, простагландины Е2 и F2a, антипрогестероновый препарат RU-486, трихосантин.
До настоящего времени нет единого мнения в отношении как лекарственных средств для консервативного лечения эктопической беременности, так и в отношении их доз, длительности назначения и методов введения. Применяют локальные инъекции метотрексата, контролируемые трансвагинальным ультразвуковым мониторингом. Обязательным условием является прогрессирование трубной беременности.
¦¦Острый живот» в гинекологии
331
Однако «ультразвуковой» сальпингоцентез довольно часто сопровождается кровотечением из мезосальпинкса и может завершиться лапаротомией. В последние годы наметилась тенденция к отказу от применения ультразвукового мониторинга местной медикаментозной терапии внематочной беременности в пользу эндоскопического контроля.
