Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
Следует отметить, что развитие коагулопатических тенденций также имело волнообразный характер и отражало как степень тяжести
176
гестоза, так и активность защитных механизмов гемостаза против прогрессирования внутрисосудистого свертывания крови. Так, при хронической форме ДВС-синдрома у ВА-позитивных и ВА-негативных беременных максимальное снижение активности AT III не превышало 68-88% (в среднем 79,4+3,1%, р<0,05) и сочеталось с увеличением содержания AT III в крови, вероятно за счет накопления неактивного ТАТ, иммунологически определяемого как AT III в реакциях иммуно-преципитации. Концентрация AT III при этом, вероятно, не может считаться исчерпывающим показателем, так как не коррелирует с активностью AT III, более точно отражающей антитромбиновый потенциал крови. Так, на фоне активности AT III его концентрация составила в среднем 0,382+0,045г/л и колебалась от 0,320г/л до 0,450 г/л (норма: 0,300 г/л).
Несоответствие низкой активности и высокой концентрации AT III при этом не являлось следствием врожденных нарушений анти-коагулянтного потенциала крови, при которых имеет место также уменьшение концентрации AT III в крови, коррелирующее с его активностью.
Важной особенностью фибринолитического звена было умеренное снижение содержания ингибитора активатора плазминогена (ИАП) у ВА-позитивных по сравнению с содержанием ИАП у ВА-негативных беременных. По-видимому, это явилось неспецифической особенностью ВА-позитивных беременных и защитно-приспособительным механизмом,'облегчающим репаративные процессы в условиях хронической активации внутрисосудистого свертывания крови. С другой стороны, снижение синтеза ИАП может отражать степень повреждения эндотелия сосудистой стенки иммунными комплексами при антифосфолипидном синдроме (АФС), что изменяет тромбогенный потенциал.
При тяжелой форме гестоза у женщин было отмечено чрезмерное усиление интенсификации внутрисосудистого свертывания крови по данным TAT и ПДФ и выраженное потребление активного AT III, существенно редуцирующее противосвертывающие механизмы системы гемостаза. Масштабы нарушений сочетались с периодическим потреблением основных компонентов свертывания крови - факторов свертывания и тромбоцитопатией потребления, присущих подострой форме синдрома или II фазе ДВС. Начальные признаки коагулопатических тенденций выразились в развитии стойкой гипоагрега-Ции тромбоцитов и отсутствием реакции тромбоцитов на воздействие индукторов средней и слабой силы, а также появлением нетипичных гипоагрегационных и дезагрегационных кривых агрегато-граммы. При этом следует отметить, что выраженного потребления факторов свертывания крови по данным АВР, АЧТВ и ПИ отмечено не было. Тем не менее удлинение указанных хронометрических показа-
177
телеи свидетельствовало о значительном нарушении адаптивных изменений системы гемостаза, особенно опасного развитием геморрагии в случае экстренного родоразрешения.
Описанная гемостазиологическая картина указывает на развитие коагулопатии потребления. Помимо последней, у больных с эклампсией обнаружена тромбоцитопатия потребления. Это положение было подтверждено нами при проведении пробы переноса на агрегометре по способу, а также результатами радиоиммунологического исследования тромбоцитарного звена (?-тромбоглобулин).
У всех больных с гестозом выявлена микроангиопатическая гемолитическая анемия, признаком которой является повышение свободного гемоглобина плазмы. Сущность данного феномена заключается в отложении в микрососудах нитей фибрина, которые могут нарушать строму эритроцитов и препятствовать прохождению последних по капиллярам. Происходящее при этом ускоренное разрушение эритроцитов приводит к насыщению плазмы свободным гемоглобином и билирубином.
При изучении особенностей конъюнктивальной микроциркуляции у больных с водянкой беременных отмечается стазированный и шунтированный кровоток с единичными или множественными шунтами. Внутрисосудистые агрегаты определяются в капиллярах и венулах.
По нашим данным, в группе больных с легкой формой нефропатии определяется стазированный кровоток, либо кровоток с множественными шунтами. Замедление кровотока наблюдалось как в венулах, так и в капиллярах и артериолах. Характерны фрагментация и стазирование кровотока. В капиллярах, венулах и артериолах отмечаются внутрисосудистые агрегаты эритроцитов. Возможно нарушение перфузии концевых капилляров. Редуцированный капиллярный кровоток на этих участках характеризовался значительным увеличением количества функционирующих артериоло-венуляр-ных шунтов и преобладанием неиитающего кровотока.
У больных с нефропатией средней тяжести отличительной особенностью конъюнктивальной микроциркуляции является наличие стазированного и шунтирующего кровотока с множественными шунтами. У всех больных в той или иной степени выражена внутри-сосудистая агрегация эритроцитов с единичными и множественными микротромбами. По нашим данным, у 40% больных обнаружено частичное и у 20% - полное нарушение перфузии концевых капилляров на значительном протяжении. На этих участках преобладает непитающий кровоток.