Человеческий фактор. Том 4 - Сальвенди Г.
ISBN 5-03-001814-Х
Скачать (прямая ссылка):
Как правило, операторы в исследуемых ситуациях действовали хорошо. Ответные действия предпринимались быстро; было сравнительно немного эксплуатационных проблем, а те, которые встречались, обычно не имели существенных последствий для конечного результата. Что касается эксплуатационных проблем, которые реально возникали, то бригады операторов редко имели какие-либо трудности с идентификацией состояния в момент аварии. Эксплуатационные проблемы возникали, как правило, когда идентификация состояния оператором и его управляющие действия не соответствовали истинному положению дел.
Данные из табл. 11.4, 11.5 и 11.6 показывают, что происходило после появления некоторых эксплуатационных проблем (более детально эти данные проанализированы в работе Вудса
[112]). Когда бригада операторов неправильно идентифицировала состояние станции или испытывала некоторые трудности
438 Глава 11
Таблица 11.3. Модифицированная шкала Купера — Харпера для оценки наблюдателем решений бригады операторов в моделированных аварийных ситуациях [116]
Указание: обвести одно из решений кружком в каждой колонке Сценарий: BY24b
Приемлемо ли решение?
Приемлемо (не требуется никаких корректировок)
Условно приемлемо (необходимы некоторые корректировки)
Неприемлемо (требуются корректировки)
Дата 05.08.82
Событие: разгерметизация трубопровода парогенератора
Классификация
Корректировки невозможны
Никаких корректировок не требуется
Корректировок практически не требуетси
Корректировки желательны
Корректировки необходимы
Необходимы существенные корректировки
Некоторые соображения неверны
Многие соображения неверны
Решение основано на неверных соображениях
Решение: расхолаживание
Примечания
Быстрое расхолаживание после постановки задачи
в реализации управляющих действий, то она, как правило, не меняла своих представлений о состоянии станции или способе действий (проблемы реализации управляющих действий можно рассматривать как проблемы идентификации, так как выявляется не источник трудностей реализации, а успех или неудача оператора в оценке влияния управляющего действия или бездействия на состояние управляемого процесса). Часто для успешного разрешения проблемы затрачивалось сравнительно большое время (в среднем 7 мин для моделированных аварийных событий). Ни одна из этих задержек не была следствием типичных ситуаций поиска причин или способов решения данной проблемы; напротив, доминировали случайные факторы (например, проходя вдоль пульта управления, оператор слу-
Роль ЧФ в управлении атомными ЭУ_439
Таблица 11.4. Показатели деятельности оператора (коррекция ошибок при модельных авариях) [116, 118]*
Проблемы Не замечено Замечено с Замечено с Замечено
посторонней опозданием всьремя
помощью i
Проблемы идентифика- 14 5 0 0
ции состояния процесса
Проблемы реализации 10 0 6 4
корректирующих дейст- В среднем
вий на 7 мин
Итого 24 5 6 4
• Учтено около 70% всех эксплуатационных проблем, рассмотревяых в исследованнях
[По, 118); остальные проблемы признаны некритичными в отношении времени или не-
управляемыми. В заданном числе испытательных сценариев (99 для 23 опытных бригад операторов н S различных событий) было мало эксплуатационных проблем, а те, которые встречались, слабо влияли на конечный результат.
Таблица 11.5. Показатели деятельности оператора (коррекция ошибок в пяти авариях) [66, 109]
Проблемы Не замечено Замечено с посторонней помощью Замечено с опозданием Замечено Еовремя
Проблемы идентифика- 2 1 0 0
ции состояния процесса Проблемы реализации 2 0 1 2
корректирующих действий Итого 4 1 В среднем на 33 мин 1 2
чайно заметил, что один из клапанов находится в неправильном положении [66]). Кроме того, некоторые эксплуатационные проблемы были решены путем постороннего вмешательства — инструкторских указаний во время упражнений на тренажере или во время реальных аварий, когда в ситуацию вмешивался операхор со «свежим» взглядом на нее. Эти данные показывают, что эксплуатационные проблемы часто возникают вследствие недостатков идентификации состояния, порождаемых плохой обратной связью по управляющим воздействиям на процесс.
Анализ данных также показывает, что когда для событий или решений требовалась более или менее рутинная последовательность действий с незначительной или в сильной степени стереотипной обратной связью, то возникало мало проблем. Однако когда требовались относительно изменяющаяся последовательность действий и гибкая обратная связь по окружающим условиям, то это приводило к появлению проблем двух видов:
440 Глава И
1. Проблемы типа А, когда перед лицом изменяющихся обстоятельств, требующих адаптивных действий, следуют жестко установленным правилам.
2. Проблемы типа В, когда делаются попытки адаптации к непредвиденным режимам без полного знания или инструкций, необходимых для успешного использования имеющихся возможностей в целях исправления ситуации.
Имеется несколько факторов, которые затрудняют адекватные действия при изменении обстоятельств во время аварийных ситуаций. Один из них заключается в несоответствии между процедурами (особенно документированными) в виде четкой последовательности действий и динамической природой реальных операций (события реализуются в непредсказуемые моменты времени, операции могут выполняться параллельно, для отдельных узлов необходим непрерывный или достаточен периодический контроль). Например, элементом навыка непрерывного регулирования1' является манипулирование входными параметрами в зависимости от сложившихся отношений между целью и выходными параметрами; регулирование входных параметров для получения соответствующих цели выходных данных определяет квалификацию оператора, которую нельзя свести полностью к фиксированной последовательности дискретных действий. Когда в нормальной последовательности действий происходит возмущение, то возникают проблемы, если операторы либо неправильно адаптируются к стандартной последовательности (ошибка типа А), либо пытаются адаптироваться к ответной реакции, имея неполное представление (например, незнание ограничений, взаимодействий) о том, каким образом должны работать агрегаты для достижения поставленных целей (ошибка типа В). В одной из модельных аварийных ситуаций [116] бригада операторов неправильно установила одну из выходных характеристик (поддерживала переохлаждение на уровне выше 50 °С) при выполнении одного из заданий непрерывного управления (охлаждение первичной системы при разрыве трубопровода парогенератора). Бригада точно следовала рекомендациям и правильно выполняла последовательные действия, относящиеся к данному заданию. Однако произошло
