Человеческий фактор. Том 3. Часть 1 - Сальвенди Г.
ISBN 5-03-001815-8
Скачать (прямая ссылка):
Особенно драматичный двухпараметрический анализ чувствительности приведен на рис. 1.8. Он показывает выбор между хирургией и радиационной терапией в зависимости от различных значений годовой смертности, свойственных каждому из этих способов лечения. Две прямые на рисунке соответствуют двум значениям послеоперационной смертности. Данный риоу-нок показывает, что в рассматриваемом случае выбор в пользу радиационной терапии вместо хирургии нечувствителен к конкретным значениям годовой смертности для обеих процедур, взятых авторами работы [411 из медицинской литературы.
Эти две иллюстрации должны вызвать у вас желание познакомиться с самой статьей. Общий вывод, к которому она нас приводит, состоит в том, что в данном, безусловно весьма примечательном случае оказалась целесообразной совершенно нетрадиционная рекомендация (провести радиотерапию, не делая бронхоскопии; если же радиотерапевт откажется, то сделать бронхоскопию, и в случае, если она даст положительный результат, провести радиотерапию). Много других примеров анализа чувствительности, описанных в статье [41], можно было бы вполне включить в учебник в качестве примеров того, как следует выполнять анализ чувствительности для дерева решений и как излагать полученные результаты.
Стоит отметить, что ни в одном из описанных анализов не учитывалось отношение пациента к риску. Если бы оно было учтено, то полученный вывод оказался бы только усиленным, так как с хирургией в отличие от радиотерапии связан риск немедленной ятрогенной смерти.
Для вычислений, связанных с экспоненциальной аппроксимацией, нужен хотя бы программируемый калькулятор и требуется хорошее понимание 'моделей; в то же время вычисления, связанные с самим процессом принятия решений, весьма просты, так как в них участвуют только пять вероятностей и пять полезностей. На самом деле две вероятности и одну полезность можно почти всегда не рассматривать, потому что вариант
?6
Глава 1
бронхоскопического обследования никогда не бывает наилучшим, а с ним связаны две вероятности и одна полезность.
Таким образом, в качестве анализа чувствительности для пациента вполне пригодна простая демонстрация двух величин. При этом решение очень слабо зависит от конкретных значений параметров. Как видно из рис. 1.7, для базовых значений параметров радиология без бронхоскопии предпочтительнее любого варианта, начинающегося с проведения бронхоскопии. Подобный вывод, очевидно, в значительной степени зависит от априорной вероятности рака и от двух вероятностей, характеризующих бронхоскопическое обследование.
Очень интересен анализ чувствительности, в котором значения вероятностей, связанных с бронхоскопическим обследованием, не изменяются, но варьируется возраст пациента. Такой анализ показал, что при заданных исходных вероятностях (при необходимости корректируемых с учетом возраста), начиная с возраста 56 лет и выше, бронхоскопия никогда не оказывается предпочтительным первым шагом, учитывая принятую высокую априорную вероятность рака I стадии.
Пациент вполне может потребовать объяснения того, почему столь обычная диагностическая процедура во всех таких случаях оказывается столь нецелесообразной. Объяснить это мне
и, возможно, пациенту помогут следующие цифры Если рак есть, то бронхоскопия даст положительный результат в 70% случаев; если его нет, то она даст положительный результат (т. е покажет наличие рака) в 30% случаев. При заданном большом значении априорной вероятности наличия рака мы должны ожидать положительного результата бронхоско-ции, за которым последует радиотерапия, с вероятностью 0,9X0,7 + 0,1X0,3 = 0,66. Вероятность отрицательного результата бронхоскопии, который повлечет за собой отсутствие лечения, равна, конечно 0,34 Однако при отрицательном результате бронхоскопии вероятность наличия рака все же равна 0,734. Поэтому решение применить бронхоскопию приводит к следующим возможным исходам: радиотерапия (нужная или ненужная) с вероятностью 0,66, рак без лечения с вероятностью 0,34X0,734 = 0,25 и отсутствие рака без лечения с вероятностью 0,09 Сравним этот набор исходов с вариантом решения — применить радиотерапию с вероятностью 1, при котором радиотерапия будет нужной с вероятностью 0,9 и ненужной с вероятностью 0,1. Поэтому решение относительно бронхоскопии сводится к выбору между тем, чтобы с вероятностью 0,1 курс радиотерапии оказался ненужным, и тем, чтобы с вероятностью 0,25 не лечить пациента, больного раком, но зато с вероятностью 0,09 уберечь пациента, у которого рака нет, от излишней радиотерапии. Такой выбор сделать уже, видимо, нетрудно.
Принятие решений
57
Все это может служить ярким примером влияния больших значений ап-риорной вероятности и дихотомических критериев, обладающих довольно слабой диагностической мощностью [38] Важно отметить, что такие эффекты не могут возникать, если первичный выходной результат применения критерия можно считать непрерывной величиной, которая впоследствии подвергается дихотомии путем сравнения с некоторым порогом, величина которого зависит от априорных вероятностей и полезностей, как это бывает в задачах из теории обнаружения сигналов. Насколько мне известно, бронхоскопия под такое описание не подпадает.
