врождебные пороки сердца и крупных сосудов. Руководство для врачей - Вишневский А.А.
Скачать (прямая ссылка):
Рис. 156. Пульсация сосудов у больного коаркта-цией аорты.
Верхняя запись—пульсация сосудов плеча, нижняя—пуль-
СОСУДОВ (OvlCrin.
269
Клиническая картина сужений перешейка аорты состоит из симптомов гипертензии ,в сосудах верхней половины тела, гипотензии в сосудах нижней половины тела и признаков коллатерального кровообращения. До 7—8 лет больные обычно не предъявляют никаких жалоб. Затем у них появляются одышка, головокружение, головные боли, нижние конечности утомляются яри ходьбе, мерзнут даже при -прохладной погоде. Артериальное давление на верхних конечностях может достигать 250—300 мм рт. ст. Пульс редкий, напряженный. Верхушечный толчок расширен.
Рис. 157. Контрастная аортография.
/ — расширенная левая подключичная артерия; 2 — участок сужения аорты; 3 — постстенотическое расширение грудной аорты.
Рентгенологически и по данным электрокардиограммы определяет-/ся гипертрофия стенки левого желудочка.
Сосуды нижних конечностей при пальпации напряжены меньше, пульсовая волна значительно уменьшена. Пульсовая волна на верхних конечностях значительно больше, чем на нижних. Коллатеральные сосуды, по которым кровь проходит из лрестенэтического участка в пост-стенотический, являются не новообразованными, а расширенными, имеющимися в условиях нормального развития. Особенно сильному расширению подвергаются: левая подключичная артерия, внутренняя грудная артерия, ветви иодкрыльцовой артерии и межреберные артерии. Расширенные межреберные артерии образуют узурации то нижнему краю III—VII ребер. На местах соединения расширенных коллатеральных сосудов образуются завихрения при движении крови, создавая непрерывный систоло-диастолический шум. Этот шум хорошо выслушивается по краям грудины и сзади по проекции нисходящей грудной аорты.
При контрастной аортографии (рис. 157) удается обнаружить участок сужения аорты, резкое расширение подключичных артерий и всю сеть коллатеральных сосудов. Левая подключичная артерия может иметь диаметр 25—30 мм, т. е. равняется диаметру аорты.
270
Протяженность сужения имеет значение при выборе операции. При сужении перешейка аорты постстенотический участок хорошо заполняется контрастным веществом при аортографии через сонную артерию и даже ори трансвенозной ангиографии. Но в тех случаях, когда сужение располагается в нисходящей грудной или брюшной аорте, для определения дистальной границы сужения необходима ретроградная аортография. В тех случаях, когда участок сужения расположен между левой сонной и левой подключичной артериями, кровоснабжение нижней половины тела осуществляется через коллатерали, отходящие от праЁой подключичной и правой сонной артерии. В этих случаях бывает расширена не левая подключичная, а безымянная и правая подключичная артерии. В этом случае диафрагма, суживающая просвет аорты, имеет форму серпа, расположенную .на краниальной стенке аорты.
Движение крови при коарктации с боталловым протоком зависит от локализации и степени сужения. Когда стеноз располагается к центру от устья боталлова протока, венозная кровь из легочной артерии частью проходит через систему легочной артерии, а часть ее поступает в нисходящую грудную аорту. Нижняя половина тела при этом имеет цианотический оттенок по сравнению с верхней половиной тела. В верхней половине тела при таком сочетании .возникает гипертензия и развиваются коллатерали почти в той же степени, как при чистой коарктации. В нижнюю половину тела, кроме венозной крови из легочной артерии, поступает артериальная кровь через коллатерали.
При локализации сужения против устья боталлова протока проходимость аорты обычно сохраняется. В первой стадии пока нет склероза сосудов легкого, кровь поступает из аорты через проток в легочную артерию. К 14—15-іму году жизни развивается склероз сосудов легкого, давление в легочной артерии превышает давление в аорте, направление сброса постепенно меняется. .Во второй стадии сброс крови становится переменным, т. е. во время систолы кровь поступает в нисходящую аорту, во время диастолы — из дуги аорты в легочную артерию. По мере усиления склероза сосудов легкого давление в легочной артерии повышается настолько, что сброс в аорту становится постоянным, наступает третья стадия. При этом типе коарктации не бывает гипертензии їв верхней половине тела. Клинически болезнь протекает с симптоматикой інезаращенного боталлова протока, коллатерали не разливаются, диаметр сосудов дуги аорты увеличивается незначительно, и только аортография выявляет деформацию аорты на месте аортального устья боталлова протока.
При локализации сужения каудальнеє устья боталлова протока в первой стадии кровь поступает из дуги аорты в легочную артерию, во второй стадии — стадии .склероза сосудов легкого — направление сброса меняется. В нижнюю половину тела кровь поступает как через остаточный просвет на месте стеноза, так и по коллатералям.
При двойном стенозе, кроме типичных признаков коарктации, имеется избирательный диаіноз: венозная кровь из легочной артерии поступает в левую подключичную артерию, что клинически проявляется более выраженным цианозом только левой верхней конечности.
