врождебные пороки сердца и крупных сосудов. Руководство для врачей - Вишневский А.А.
Скачать (прямая ссылка):
Многие авторы придерживаются другой точки зрения, согласно которой процесс стенозирования является остановкой дальнейшего развития аорты под влиянием местной причины. Он может возникнуть в любой стадии эмбрионального развития, в любом участке аорты. При
265
таком объяснении становятся более понятными и локализация, и степень, и анатомические формы коарктации.
К 'настоящему времени не 'получено никаких фактов, .которые бы позволили творить о том, что коарктация имеет специальные этиологические факторы, отличные от тех, в .результате действия которых формируются другие врожденные пороки сердца. Наоборот, анатомическая характеристика участков сужения, усиленное развитие обходных іпутей и наличие дополнительных аномалий говорят о том, что мы имеем дело с процессом, общим для 'врожденных пороков сердца и сосудов: остановка в .развитии тех сосудов, которые должны быть в норме, и усиленное развитие тех эмбриональных сосудистых закладок, .которые в норме подвергаются инволюции.
С этой точки зрения .попытки применять термины «коарктация» для сужений дуги аорты и «стеноз» для сужений нисходящей и брюшной аорты не обоснованы. За этими разными терминами не кроются различия в этиологии и патогенезе. Наоборот, это «различие» произошло в сущности от неправильного перевода слова coarictatio. Для устранения этой путаницы целесообразно применять один какой-либо термин: или «стеноіз», или «коарктация» с указанием локализации и степени сужения. В дальнейшем изложении мы будем применять термин «ко-арктация» с указанием локализации: коарктация дуги аорты, «оаркта-ция нисходящей грудной аорты, коарктация брюшной аорты. Bonnet (1903) различал два типа коарктации — «взрослый» и «инфантильный». Взрослым типом он называл изолированную коарктацию с хорошо развитыми коллатералями. Сочетание коарктации с незаращением боталлова протока он обозначил «инфантильный» тип из тех соображений, что при таком сочетании нет коллатералей, и больные якобы погибают рано, как только закроется боталлов проток. Теперь известно, что сочетание коарктации с боталловым протоком встречается как у детей, так и у взрослых, без коллатералей и с мощными коллатералями в зависимости от локализации и степени сужения. Классификация лишилась анатомического обоснования и потеряла свой смысл.
В настоящее время описаны сужения аорты на различных участках, сочетания коарктации с различными врожденными аномалиями и приобретенными заболеваниями. Институт хирургии имени А. В. Вишневского придерживается следующей классификации сужений аорты.
I. Изолированная коарктация:
1) дуги аорты: а) перед левой подключичной артерией; б) после левой подключичной артерии; їв) двойная коарктация (перед и после левой подключичной).
2) перешейка аорты;
3) нисходящей грудной аорты;
4) брюшной аорты до отхождения почечных сосудов;
5) брюшной аорты после отхождения почечных сосудов.
II. Коарктация .в сочетании с врожденными сердечно-сосудистыми аномалиями:
1) с незаращением боталлова протока;
2) с подклапанным стенозом аорты;
3) с дефектом межпредсердной перегородки;
4) с дефектам межжелудочковой перегородки;
5) с аномальным впадением легочных вен;
6) с левой полой веной;
7) с сужением левой или правой подключичной артерии.
III. Коарктация в сочетании с приобретенными заболеваниями:
266
1) эндокардит;
2) стеноз и недостаточность клапанов сердца.
И з о л и р от а Н.Н а я к о а р ік т а ц и я. Для анатомической картины коарктации характерны: сужение аорты на ограниченном участке с изменениями стенки аорты, склеротические изменения в сосудах верхней половины тела, развитие коллатеральных сосудов, дистрофические изменения миокарда (рис. 154).
Анатомия суженного участка бывает различна в смысле степени сужения, формы и 'протяженности. Описаны сужения в виде диафрагмы. При этом типе внешний диаметр аорты на уровне сужения не изменен, просвет аорты перекрыт диафрагмой толщиной 3—4 мм с отверстием в
центре диаметром 4—5 мм и больше. В других случаях аорта на .месте сужения имеет вид сосуда, меньшето по диаметру, чем аорта. Степень сужения при этом типе различна: от умеренного сужения, когда диаметр просвета равен 50% диаметра аорты и более, до полной атрезии на месте сужения. Протяженность сужения от 5 до 50 'мм, 'причем отмечено, что при умеренных сужениях протяженность больше, а при атрезий v протяженность малая.
Стенозы располагаются в области дуги аорты, перешейка, нисходящей грудной аорты после отхождения бронхиальной артерии, над диафрагмой, на уровне диафрагмы, в области брюшной аорты до или после отхождения почечных сосудов. Из коарктаций дуги аорты описаны случаи расположения сужения между безымянной артерией и левэй сонной, между левой сонной и левой подключичной артериями, после левой подключичной на протяжении 15—20 мм. Описаны также случаи двойного диафрагмального типа сужения перед левой подключичной артерией и после нее. Довольно часто сужения располагаются «а уровне перешейка аорты (участок нисходящей трудной аорты длиной 30—40 мм над 'бронхиальной артерией).
