врождебные пороки сердца и крупных сосудов. Руководство для врачей - Вишневский А.А.
Скачать (прямая ссылка):
При многих врожденных пороках сердца эти закономерные отношения резко нарушаются. Такие анатомические изменения, как сужения
21
выходного тракта правого или левого желудочка (клапанные или ин-фундибулярные стенозы), сужения просвета аорты или легочной артерии и др., приводят 'К тому, что сопротивление этих участков резко возрастает и образуется градиент кровяного давления, обеспечивающий (хотя часто и недостаточно) протекание крови через участок с высоким сопротивлением.
Периферическое сопротивление малого круга у здорового человека мало по сравнению с периферическим сопротивлением большого круга кровообращения. Так как минутные объемы малого и большого кругов, равны, то среднее кровяное давление в легочной артерии (точнее, разность между ним и давлением в легочных венах) їв первом приближении ниже, чем давление в аорте (точнее, чем разность между ним и давлением їв полых венах), во столько раз, во сколько периферическое сопротивление малого круга кровообращения меньше, чем сопротивление большого. Действительно, для здорового человека нормальными для артериального давления 'в большом круге кровообращения являются такие величины, как 100—120 мм максимальное (или систолическое), 60—70 мім минимальное (диастолическое) и 80—90 мм среднее, в то время как давление крови в легочной артерии составляет 22—28 мм максимальное, 8—10 мм минимальное, 14—16 мм среднее. Эти величины, т. е. среднее кровяное давление в аорте и легочной артерии и их отношение, при некоторых врожденных пороках сердца резко отклоняются от нормальных значений. Иногда давление в легочной артерии может возрасти до уровня артериального давления. При этом необходимо учитывать, что повышение давления в легочной артерии может зависеть в основном от двух причин (мы оставляем пока без рассмотрения случаи, когда затруднен отток крови из малого круга в большой и резко повышается давление в легочных 'венах): от увеличения количества протекающей крови через малый круг кровообращения и повышения периферического сопротивления малого круга кровообращения (главным образом его артериол). Каждая из этих причин порознь и обе вместе обусловливают повышение давления в легочной артерии при различных видах врожденных пороков сердца. При некоторых видах пороков, в зависимости от стадии заболевания, решающее значение может иметь то одна, то другая причина.
Регионарное кровообращение. У здорового человека кровоснабжение отдельных органов (регионарное кровообращение) поддерживается на должном уровне благодаря нормальной величине общего (системного) .артериального давления в большом круге кровообращения и регуляции местного сопротивления сосудов, питающих данный орган, путем изменения их просвета. При некоторых врожденных пороках наступают значительные изменения артериального давления крови и, что особенно характерно, появляются градиенты между уровнем давления /крови в таких участках сердечно-сосудистой системы, в которых у здорового человека оно одинаково. Так, например, при стенозах выходного тракта левого желудочка систолическое давление крови в левом желудочке значительно выше, чем в аорте, при коаркта-ции аорты кровяное давление до места сужения выше, чем после стено-зированного участка. Эти особенности влияют не только на общую гемодинамику, но и на регионарное кровообращение.
Легочные «шунты». У здорового человека ®ся кровь, выбрасываемая правым желудочком, поступает в легочную артерию и про-текает через капилляры легких, где происходит обмен газами между кровью и альвеолярным воздухом. При этом минутный объем малого круга кровообращения одинаков для любого его сечения — легочной
22
артерии, легочных 'капилляров, легочных вен. Наличие анастомозов между системой бронхиального кровообращения ('большого круга) и легочного кровообращения (малого круга) почти не нарушает этого равенства. В отличие от этого 'при некоторых врожденных пороках сердца количество крови, 'протекающей через легочные капилляры, может быть больше или меньше, чем количество крови, поступающей к ним из легочной артерии. В одних случаях часть крови из легочной артерии может поступать, минуя капилляры малого круга кровообращения, в вены (так называемый шунт, или «короткое замыкание»), в других,—кроме крови из легочной артерии, в капилляры легкого может поступать кровь из системы большого круга. Эти особенности легочного кровообращения могут иметь существенное, иногда компенсаторное значение (например, при недостаточности поступления крови в легкие из правото желудочка и легочной артерии при тетраде Фалло).
Работа сердца. Количество выполняемой сердцем работы в единицу времени (мощность) и интенсивность газообмена и расхода энергии сердечной мышцы зависят главным образом от двух факторов: от количества выбрасываемой сердцем крови (минутного объема) и от сопротивления, которое преодолевает вытекающая из желудочка кровь. Как первый, так и второй фактор значительно изменены при многих видах пороков сердца. Действительно, в ряде случаев количество крови, выбрасываемой в единицу времени в легочную артерию или аорту (или в оба сосуда), значительно увеличено (иногда в несколько раз превышает нормальную величину минутного объема), при этом часто (например, .при сужении выходного тракта правого или левого желудочка) резко возрастает сопротивление, преодоление которого связано с большим увеличением работы сердечной мышцы. В других случаях при увеличенном минутном объеме вытекающая из желудочков кровь поступает в сосуды (аорту или легочную артерию), давление в которых по разным причинам резко повышено, что также приводит к увеличению работы сердца.
