врождебные пороки сердца и крупных сосудов. Руководство для врачей - Вишневский А.А.
Скачать (прямая ссылка):
Незаращение артериального протока, по данным различных авторов, составляет от 6 до 34% всех аномалий сердца. Абботт (1936) указывает цифру 24,2%, Литтманн (1954)—9%, Поттс (1956) — 34,7%, А. Н. Бакулев и Е. Н. Ме-шалкин (1955) —6,2%, А. А. Ке-шишева (1957) —19,8%, Ф.X.Ку-тушев (1959) —17,5%, А. А. Вишневский (1960)—9,8%.
Этиология данного порока неясна. Многие авторы усматривают причину в заболевании матери в период беременности краснухой. Ductus arteriosus .принято также называть бо-талловым протоком, однако до сих пор нет точного свидетельства того, что именно Ббгадло (Bottall) описал этот проток, поэтому определение ductus bottalli не точное.
Время полной облитерации протока наступает к 4-му месяцу внеутробной жизни у 95% детей (Ф. X. Кутушев, 1901). Н. Я. Галкин считает, что проток закрывается у 90% новорожденных к | 1 году. В литературе имеется небольшое число сообщений о позднем спонтанном закрытии протока. Гросс (Gross) считает, что позднее закрытие протока может быть частично 'причиной редкости этого порока у взрослого по сравнению с относительной частотой его у детей. В настоящее время правильным считается мнение, что открытый артериальный проток после 1 года жизни уже относится к аномалии.
Существует несколько теорий о причинах незаращения артериального протока. Наиболее вероятной является аноксемическая теория, согласно которой небольшое сужение аорты в области протока создает уменьшение количества крови в этом отделе аорты и тем самым относительную аноксемию, которая является химическим раздражителем. В результате кровь из легочной артерии идет в аорту и .поддерживает функцию протока.
Открытый артериальный проток вызывает ряд 'нарушений гемодинамики. Степень этих изменений в организме зависит от нескольких причин: возраста больного, диаметра протока, величины сброса крови из аорты в легочную артерию, резистентности сосудов малого круга кровообращения и, наконец, от резервных возможностей сердечной МЫШЦЫ.
В норме давление в легочных сосудах в 4—5 раз ниже аортального. В силу этой разницы значительная часть крови (.при широком
256
диаметре протока от 40 до 70%) 'поступает из -аорты в легочную артерию. Вследствие этого в левом желудочке сердца оказывается .дополнительный объем крови, поступающей туда во время диастолы, >что привадит к гипертрофии левого желудочка.
Вслед за гипертрофией стенок сердца и растяжением его полостей происходят склеротические изменения в стенках сосудов малого круга. Сосуды становятся малоэластичны мм, резистентность их возрастает. Правому желудочку приходится выполнять усиленную .работу, преодолевая повышенное давление в легочной артерии, в результате развивается гипертрофия и правого желудочка.
С возрастом склероз сосудов малого 'круга кровообращения приводит к легочной гипертензии, следствием чего может явиться образование обратного шунта крови справа налево, из легочной артерии в аорту. Легочную гипертензию могут вызвать три фактора [Грисвольд (Griswold, 1941)]: 1) увеличение легочного артериального кровотока при наличии постоянного сопротивления сосудов; 2) увеличение легочного венозного давлення, зависящего от нарушения дренажа в левое сердце или через него; 3) увеличение периферического легочно-артери-альнсго сопротивления.
В причинах механизма гипертензии имеет значение диаметр протока. Широкий проток не представляет сопротивления току крови и величина сброса крови зависит от разности давления в аорте и легочной артерии. Узкий артериальный проток оказывает сопротивление току крови, что влияет на величину сброса.
различные по тяжести нарушения гемодинамики и обусловливают клиническую картину данного порока, которая может быть в связи с этим очень разнообразной. В соответствии с факторами, определяющими величину и направление сброса, .клиника артериального протока может быть классифицирована типичной и атипичной.
Диагностика незаращенного артериального протока в своей неосложненной, типичной форме не представляет особых трудностей. Она основывается на клинических, (рентгенологических и лабораторных данных. Как правило, дети, страдающие этим пороком сердца, бледные, слабо развиты, несколько отстают в росте и весе, умственное же развитие их остается нормальным. В первые годы жизни порок обычно выявляется случайно при выслушивании сердца.
Иногда порок не влияет на состояние больных и самочувствие их остается хорошим до старости. Валькер, Эллис (1940) и др. описали случаи наличия открытого артериального протока у людей в 60—73-летнем возрасте. Однако у большинства больных с возрастом появляется основная жалоба — одышка, вначале незначительная, но со временем она беспокоит больного постоянно. Одновременно появляются жалобы на головную боль, быструю утомляемость, боль в области сердца и носовые кровотечения. Не менее важным обстоятельством является предрасположенность этих больных к частым, повторяющимся пневмониям.
При обследовании можно определить у" большинства больных систолическое дрожание при пальпации передней грудной стенки слева от грудины; небольшое расширение границ сердца, а также притупление перкуторного звука во втором межреберье слева опереди — так называемая зона Гергардта. Однако этот последний признак не менее часто встречается и при других пороках сердца, сопровождающихся расширением легочной артерии.
