врождебные пороки сердца и крупных сосудов. Руководство для врачей - Вишневский А.А.
Скачать (прямая ссылка):
230
и глубже вентрикуло-вазальный угол. Если дуга аорты переходит через правый бронх, то корень аорты и контур правого желудочка не образуют угла; получается впечатление такого смещения коріня аорты вперед, которое бывает при транспозиции сосудов. При дифференциальной диагностике это необходимо иметь в виду. Радиус закругления контура левого (заднего) желудочка меньше, чем правого. Чем радиус закругления меньше, тем меньше объем левого желудочка. Тень левого желудочка может заходить на тень позвоночника, но это не является признаком его увеличения: левый желудочек может быть смещен кзади, ги'пер-
Рис. 132. Рентгенограмма сердца той же больной. а - правое косое положение; б — левое косое положение; радиус закругления левого желудочка (!) меньше, чем правого (2); хорошо выражен вентрикуло-вазальный угол (3).
трофирован правым желудочком. Если больной поставлен не точно в левое косое положение, то тень желудочка иногда сливается с тенью предсердий и тогда радиус закругления его кажется больше, чем правого желудочка.
В левом косом положении отмечается повышенная нирозрачность аортального окна (рис. 132, б). Это также считается признаком недостаточного наполнения легочной артерии.
Сосудистый пучок в переднезадней проекции смещен вправо за счет выступания верхней полой вены за пределы правого края грудины. Как известно, между восходящей аортой и верхней полой веной в пределах перикарда нет других органов и тканей. Поэтому смещение устья и восходящей аорты вправо влечет за собой смещение верхней полой вены вправо за пределы правого края грудины. Сосудистый пучок бывает широкий при большом смещении аорты вправо, при переходе дуги аорты через правый бронх и двойной верхней полой вене.
При локализации сужения на уровне клапанов бывает (рис. 133) постстенотическое расширение общего ствола легочной артерии. Вторая дуга по левому контуру сердца в этом случае ірезко івьгбухает. По дан-
231
ным, приведенным в литературе, 10% больных имеют постстенотиче-ское расширение легочной артерии. По нашим данным, (выбухание 2-й дуги отмечено у 3% больных, сглаженная талия — у 22%, западе-ние талии — у 75% больных.
Эзофагограмма помогает выяснить положение дуги аорты. При левом ее положении отмечается вдавление по левому контуру пищевода на уроївне дуги аорты. При переходе аорты через правый бронх такое вдавление отмечается по правой стенке пищевода со смещением его влево.
Рентгенокимография помогает уточнить некоторые симптомы, неясно выраженные на обычных рентгенограммах. У большинства больных тетрадой Фалло сосуды корней легкого не пульсируют и только у небольшой части больных пульсация выражена, и то крайне слабо. При левом положении дуги аорты зубцы ее контура видны в левом грудиноключичном углу. При правосторонней аорте зубцы ее контура видны в правом .грудино-ключичном углу. Контуры верхней полой вены и степень ее смещения на кимограмме видны лучше, чем на юбычном снимке.
Глубина и форма зубцов кимограммы по контурам желудочков в трех проекциях позволяют судить о состоянии сократительной функции миокарда. При хорошей сократительной функции зубцы кимограммы имеют высоту 5—6 мм. Они имеют одну вершину, диастолическая и систолическая стороны зубца четкие. При нарушении сократительной функции миокарда зубцы по контурам желудочков смазаны, глубина их мала (1—2 мм), вершина зубцов плоская или раздвоена, систолическая сторона зубца нечеткая, сливается с соседним зубцом.
На 200 контрастных исследований больных тетрадой Фалло были
2 смертельных исхода, причем смерть наступила при явлениях отека головного мозга. Кроме того, у 3 больных отмечались осложнения, связанные с непереносимостью контрастного вещества, сопровождавшиеся
Рис. 133. Рентгенограмма сердца. Диагноз: тетрада Фалло. Постстенотическое расширение легочной артерии. Контрастная ангиокардиография.
возникновением уртикарных инфильтратов, кашлем с кровавой мокротой, поносом с примесью крови и общей картиной шока. У этих больных осложнения закончились благополучно.
Картина ангиокардиографии (рис. 134) при тетраде Фалло разнообразна в отношении количества контрастного вещества в двух 'путях (аорта -и легочная артерия), но характерна в том отношении, что контрастное вещество поступает одновременно в аорту и легочную артерию при отсутствии его в левом желудочке.
Рис. 134. Контрастная ангиокардиограмма. Диагноз: тетрада Фалло.
Снимок произведен на 3-й секунде после введения контрастного вещества. Заполнена верхняя полая вена, правое предсердие, правый желудочек, аорта и легочная артерия. В левой половине сердца контрастное вещество отсутствует.
Количество контрастного вещества в аорте зависит от степени смещения устья аорты вправо, от того, как велик ход в аорту из правого желудочка. О степени смещения аорты вправо можно судить по степени смещения верхней полой вены вправо и по степени разворота дуги аорты. В ноірме верхняя полая вена выходит за пределы правого края грудины на половину своего диаметра. При тетраде Фалло она смещена на 1—Р/2 своего диаметра за пределы правого края грудины. Чем больше смещение устья аорты вправо, тем больше выражен разворот аорты. Легочная артерия заполнена контрастным веществом всегда слабее, чем в норме, ветви 1-го и 2-го порядка имеют очень малый диаметр. При наличии постстенотического расширения общий ствол легочной артерии имеет форму яйца. Контрастное вещество задерживается в системе легочной артерии значительно дольше, чем при пороках с перегрузкой малого круга.
