врождебные пороки сердца и крупных сосудов. Руководство для врачей - Вишневский А.А.
Скачать (прямая ссылка):
После кровопускания и внутривенного введения физиологического раствора резко уменьшается цианоз, успокаивается дыхание, исчезает головная боль. Все это говорит о том, что полицитемия у больного тетрадой Фалло является отягощающим моментом, является патологическим сгущением крови на почве усиленной потери воды через кожу и легкие. При этом затрудняется движение крови через участок стеноза и по сосудам, в частности мозговым. О том, что это именно так, убедительно говорит факт исчезновения головной боли, одышки и уменьшения цианоза после кровопускания и обильного питья у больного с тяжелым сгущением крови и с угрозой нарушения мозгового крсвооб-
! ращения. Никакого компенсаторного значения полицитемия не имёет. Это — процесс, отягощающий состояние больного, патологический, а не компенсаторный.
При осмотре области сердца у наших больных мы ни разу не отметили сердечного горба. Деформация грудной клетки в виде «куриной груди» отмечена у 13% больных, сколиоз позвоночника с грубой деформацией левой 'половины грудной клетки — у 2% больных.
Верхушечный толчок сердца бывает выражен настолько слабо, что его удается обнаружить и локализовать только 'пальпацией. Он располагается в зависимости от типа грудной клетки, в четвертом — пятом межреберье на 1—2 см кнаружи от сосковой линии. Вместе с тем у некоторых больных имеется слабо выраженная передаточная пульсация в эпигастральной области.
При тетраде Фалло левый желудочек уменьшен, поэтому верхушечный толчок выражен очень слабо или не виден при осмотре. Вместе с тем правый желудочек гипертрофирован, поэтому бывает .выражена передаточная пульсация в эпигастральной области. Но эти колебания не бывают такими резкими, как при пороках, сопровождающихся диля-тацией правого желудочка, когда колеблется вся передняя грудная стенка. Полагают (Е. Таусеиг), что такая передаточная пульсация возможна и у больного тетрадой Фалло в стадии терминальной декомпенсации. Под нашим наблюдением находилось 3 больных (16, 27 и 32 лет), которые были доставлены в тяжелейшем состоянии на носилках, Ни у одного из них не было широкой передаточной пульсации в эпига-
224
стральной области и передаточных колебаний грудной стенки. Можно сказать, что расширение передаточной пульсации в области верхушки сердца, эпигастрия и сотрясательные движения грудной стенки не свойственны тетраде Фалло.
Тоны и шумы сердца различны при разных анатомических .вариантах торока. Кроме того, они меняются при ослаблении сократительной функции миокарда.
Первый тон на верхушке укорочен и несколько усилен. Левый желудочек в какой-то степени недогружен, и чем меньше поступает в него
Рис. 128. Фонограмма. Запись звука произведена в третьем межреберье у левого края грудины.
крови, тем короче и громче I тон на верхушке. Над основанием сердца
I тон 'почти іне слышен 'при клапанных стенозах, он замаскирован систолическим шумом. При подклапанных стенозах у некоторых больных мы выслушивали над основанием сердца отчетливо усиленный I тон, который опережает начало систолического шума.
Второй тон на верхушке сердца значительно слабее 'первого. Над легочной артерией II тон слабее, чем над аортой. При клапанных умеренных стенозах его вообще трудно уловить, но у 'некоторых больных он бывает неожиданно сильным, сильнее, чем над аортой .по іправому краю грудины. Это бывает у больных 'при атрезии устья легочной артерии или при сужениях, близких к атрезии. В этом случае аорта приближается к трудине, и резко усиленный II тон, который выслушивается в третьем-четвертом межреберье у левого края грудины, создается клапаном аорты, а не легочной артерии.
Характер шума сердца при тетраде Фалло зависит от нескольких обстоятельств. При этом пороке имеются два очага звукообразования: сужение выходного конуса правого желудочка и высокий дефект меж-желудочковой перегородки.
Систолический стенотический шум, создаваемый "суженным участком, имеет точку максимального звучания у левого края грудины в третьем (рис. 128) или четвертом межреберье и отсюда проводится во все точки выслушивания сердца в ослабленном виде. Он начинается после I тона в фазе изгнания и прекращается перед началом II тона. При клапанных стенозах шум грубый, скребущий, почти не ослабевая
15 Врожденные пороки сердца
225
в силе, проводится вверх по направлению к средней трети левой ключицы. Точка максимального звучания располагается на уровне II іребра на 2—3 см влево от края грудины. При низких подкл ап энных сужениях точкэ мэксимэльного звучэния рэсполагэется в четвертом межреберье у левого крэя грудины и отсюдэ шум тэкже проводится 'В другие точки, но он быстро оелэбевэет на уровне III ребра и в левой подключичной облэсти плохо слышен.
Систолический шум, .возникэющий в облэсти 'ВЫСОКОГО дефекта межжелудочковой перегородки, невозможно дифференцировать ОТ
Рис. 129. Пульсация ствола легочной артерии во втором межреберье слева от грудины у больного с гипертензией легочной артерии. Верхняя линия — электрокардиограмма, нижняя — пульсация грудной стенки во втором межреберье у левого края грудины.
