врождебные пороки сердца и крупных сосудов. Руководство для врачей - Вишневский А.А.
Скачать (прямая ссылка):
Характерным для клапанного стеноза является также отсутствие или значительное ослабление II тона над легочной артерией. При ин-фундибулярном стенозе II то-н сохранен. Характер и локализация систолического шума иные: отмечается более мягкий систолический шум •с точкой максимального звучания їв третьем — четвертом межреберье у левого края грудины.
Артериальное давление и пульс три этом пороке не переходят границы нормальных колебаний.
При выраженном стенозе легочной артерии отмечается положительный венный пульс с большой волной А. В этих случаях имеется
19Э
пульсация края увеличенной печени. Брок и Мильштейн объясняют положительный водный пульс тем, что іво время систолы 'Правого предсердия кровь из «его не может сразу в полном объеме поступить в плохо растягивающийся гипертрофированный правый желудочек и бросок крови передается обратно на вены и печень (диастолическая пульсация печени).
Электрокардиографическое исследование выявляет — нормальный синусовый ритм, отклонение электрической оси вправо, признаки гипертрофии правого желудочка с систолической его перегрузкой.
При рентгенологическом исследовании уже в ранних стадиях отмечается закругление контуров сердца с образованием острых френико-кардиальных углов, что 'характерно для гипертрофии правого желудочка (М. А. Иваницкая и
В. С. Савельев). В более поздних стадиях выявляются признаки расширения .правого желудочка.
Характерным также является выбухание 2-й дуги по левому контуру сердца (рис. ПО), свидетельствующее о постсте-нотическэм расширении легочной артерии, которое отчетливо определяется в первом косом положении. Во втором косом положении аортальное окно заполнено тенью расширенной легочной’артерии. Постстенотическое расширение легочной артерии характерно для клапанных ее стенозов и может быть сильно выраженным, механизм его возникновения сложен, он связан, по-видимому, с пульсирующим давлением струи кроіви на стенку легочной артерии (поступающей из суженного -отверстия). Кроме того, в надклапанной области образуются циркулярные турбулентные завихрения этой струи, давящие на стенку легочной артерии и также способствующие ее расширению.
В патогенезе постстенотического расширения ствола легочной артерии, по-видимому, имеет значение и врожденная гипоплазия ее стенки. Ва-скуляризация легких может быть неизменена или уменьшена. Одка-\ ко характерным является несоответствие обнаруживаемого расширения легочной артерии с наличием обедненного или нормального легочного рисунка.
Из данных рештенокимографического исследования характерно увеличение амплитуды зубцов по контуру правого желудочка сердца и ослабление пульсации корней легких; можно также отметить уменьшение амплитуды зубцов по контуру легочной артерии.
Ангиокардиографическое исследование позволяет получить ряд ценных для диагноза данных (рис. 111). Характерным является длительное контрастирование правых полостей сердца, выраженное постстенотическое расширение ствола легочной артерии и левой ее ветви,
Рис. 110. Рентгенограмма сердца больного Ч. Диагноз: клапанный стеноз легочной артерии. Выбухание в области 2-й дуги.
200
задержка поступления контрастного вещества в периферические сосуды легких и, следовательно, более позднее появление левограммы.
Из косвенных признаков, выявляемых 'при ангиокардиографическом исследовании, следует отметить изменение контура тени межжелудочковой перегородки, определяемое во втором косом или в боковом положении. Обычное ее расположение таково, что она образует выпуклость в сторону правого желудочка. При выраженном стенозе в связи с большим давлением, развиваемым в .правом желудочке, тень перегородки как бы 'вдавливается в полость левого желудочка (М. А. Иваїницікая, B.C.Савельев).
Наиболее убедительные данные можно получить при селективной ангиокардиографии, когда контрастное вещество вводят непосредственно через зонд в область, подлежащую исследованию. При этом удается выявить важные детали: степень клапанного стеноза, характер выводного тракта правого желудочка, наличие инфундибулярного стеноза.
Эти данные иногда могут быть выявлены при обычной венозной ангиокардиографии, но менее отчетливо.
Существенные данные рис J J Ангиокардиограмма больного с клапан-ЦЛЯ диагноза получают при ным стенозом легочной артерии. Выражено пост-зондировани.и полостей серд- стенотическое расширение легочной артерии,
ца. Анализ газового состава
проб крови хотя и не имеет .непосредственного значения для диагноза стеноза легочной артерии, но позволяет исключить сопутствующие аномалии: дефект межпредсердной перегородки (триаду Фалло), дефект межжелудочковой перегородки, открытый боталлов проток. Особенное значение в диагностике стеноза легочной артерии имеет анализ кривых давления, записанных в правом предсердии, правом желудочке и легочной артерии. При этом большую диагностическую ценность имеет характер кривой давления в правом предсердии, правом желудочке и наличие градиента давления в легочной артерии. Характерным для клапанного стеноза легочной артерии является наличие так называемой стенотическои кривой давления в правом желудочке в виде равнобедренного треугольника, отсутствие волн, закрытия и открытия полулунных клапанов (рис. 112). Характерно увеличение давления в правом предсердии с большой волной А.
