Диференциальний диагноз внутренних болезней том 1 - Виноградов А.В.
Скачать (прямая ссылка):
тяжении болезни или только в течение какого-либо одного из ее периодов. Для умения выделить доминирующий синдром необходимо знание главных признаков и закономерностей течения многих болезней. Эти знания приобретаются у постели больного при обсуждении течения болезни с учителями, коллегами, при чтении специальной литературы.
Трехчленный ритм сердца, например, в сочетании с систолическим шумом, отеками, увеличением печени и селезенки может встречаться и при сердечной недостаточности, и при сдавливающем перикардите; но спленомегалия при первом из этих синдромов появляется только в поздних стадиях болезни, тогда как при втором ее обнаруживают уже в ранних стадиях.
Решая вопрос об отношении выявленного признака к тому или иному синдрому, кроме времени его появления, необходимо учитывать также его выраженность и обратимость под влиянием проводимых терапевтических мероприятий. Венозное давление при сердечной недостаточности обычно ниже, чем при констриктивном перикардите. В некоторых случаях сердечной недостаточности оно может быть таким же высоким, как и при констриктивном перикардите, но при сердечной недостаточности оно под влиянием терапии может заметно понизиться или даже стать нормальным, а при констриктивном перикардите остается высоким независимо от выраженности других признаков синдрома.
Врачи прошлых поколений считали необходимым и полезным объяснять все обнаруженные у больного симптомы и признаки, исходя из предположения об одной болезни. В настоящее время этому правилу уже нельзя следовать безоговорочно. В связи с изменением возраста основного контингента больных в терапевтических отделениях, а также в связи с внедрением более эффективных методов терапии многих болезней, которые ранее считались неизлечимыми, в наше время у одного и того же больного иногда удается обнаружить не одну, а две болезни и даже более. Об этом особенно важно помнить в тех случаях, когда при обследовании больного выявляется одновременно два клинических синдрома, как будто не имеющих связи друг с другом. Например, пурпура и про-теинурия, острые боли в животе, атаксия и отсутствие сухожильных рефлексов.
В подобных случаях каждый из обнаруженных синдромов должен стать основанием для самостоятельного диагностического анализа. Если больной страдает только одной болезнью, то отдельный диагностический анализ и пурпуры, и протеинурии приведет к одному и тому же диагнозу, например к множественной миеломе. Если больной страдает двумя болезнями, то диагностический анализ болей в животе и причин поражения центральной нервной системы может закончиться установлением двух самостоятельных диагнозов, например спинной сухотки и острого аппендицита.
В повседневной работе врачу обычно приходится встречаться с наиболее распространенными болезнями. Боли в области сердца
8
чаще всего оказываются следствием грудной жабы или инфаркта миокарда, а боли в животе — острого аппендицита. Однако боль Б животе у больного может быть обусловлена инфарктом миокарда, а боль в области сердца — панкреатитом или остеохондрозом шейного отдела позвоночного столба. Важно выяснить, какой болезнью вызваны обнаруженные у больного симптомы и признаки, и совсем несущественно, является ли эта болезнь частой или редкой.
Убеждение в том, что диагностический анализ должен производиться беспристрастно, можно получить из книги, умение же беспристрастно проводить его вырабатывается только у постели больного и на первых порах под руководством более старшего и более опытного коллеги.
Диагностический анализ заканчивается установлением предварительного диагноза, который может быть признан окончательным только в том случае, если в свете этого диагноза удается объяснить причину появления всех симптомов и признаков, обнаруженных у больного при обследовании. На этом этапе размышления над диагнозом особое внимание надо уделять отрицательным признакам: например, не забыть объяснить удовлетворительно причину отсутствия диастолического шума у больного, которому ставится диагноз митрального стеноза, или причину отрицательных результатов посева крови у больного, которому ставится диагноз бактериального эндокардита.
Окончательный диагноз формулируется только после обсуждения и заключения по всем положительным и отрицательным симптомам и признакам, выявленным у больного в процессе обследования.
Желание максимально использовать предоставленный объем книги для целей дифференциального диагноза заставило нас вести изложение материала весьма сжатым, нередко конспективным способом. Иллюстративный материал в виде выписок из историй болезни, результатов рентгенологического, фопокардиографического, сцинтиграфического и других видов обследования тоже решено было исключить из изложения. Хотя этот материал и весьма ценен, он все же не является необходимым для целей дифференциального диагноза. К тому же и включение его привело бы к превращению руководства по дифференциальному диагнозу в обычную книгу по интерпретации результатов отдельных методов исследования.
Книга рассчитана на квалифицированного терапевта, поэтому данные о патогенезе разбираемых синдромов сведены в ней к минимуму или опущены. Они должны быть известны читателю.
