Диференциальний диагноз внутренних болезней том 1 - Виноградов А.В.
Скачать (прямая ссылка):
Причины гипертонической болезни окончательно не установлены. А. Л. Мясников (1965) считал, что в основе гипертонической болезни лежит невроз в павловском понимании этого термина. Согласно этой гипотезе, основным этиологическим фактором гипертонической болезни является психоэмоциональное перенапряжение, ведущее к расстройству регуляции сосудистого тонуса. В свое время эта гипотеза имела много убежденных сторонников. В последние годы она стала заметно менее популярной. Не отрицая влияния факторов среды обитания и генетического предрасположения, многие клиницисты нашего времени считают эссенциальную гипертонию болезнью неясного происхождения (Тареев Е. М., 1972).
59
В течение некоторого времени артериальная гипертония может протекать без субъективного ощущения нездоровья и без объективных признаков нарушения структуры и функции отдельных органов. Выявить болезнь в подобных случаях можно только посредством измерения высоты артериального давления. При этом необходимо учитывать, что умеренное его повышение иногда наблюдается и у здоровых людей, что принято оценивать как ответную реакцию больного на необычную ситуацию, каковой несомненно и является первое в жизни измерение высоты артериального давления. Только результаты более или менее длительного наблюдения за больным позволяют отличить устойчивую артериальную гипертонию от этих кратковременных ситуационных повышений артериального давления у здоровых людей.
Длительное существование даже умеренно выраженной гипертонии приводит к характерным изменениям сосудов мозга, сердца и почек. Правильная оценка этих изменений позволяет иногда при первом же обследовании больного отличить артериальную гипертонию от ситуационных повышений артериального давления.
Головные боли считаются одпим из характерных симптомов артериальной гипертонии. Нередко они являются ее единственным признаком. Обычно боли носят пульсирующий характер и локализуются в затылке. Они могут возникать даже при незначительных повышениях артериального давления. Эти боли приобретают диагностическое значение только в тех случаях, когда они часто или почти регулярно появляются по утрам, и постепенно уменьшаясь, полностью или почти полностью исчезают к обеду. Такие типичные головные боли встречаются не чаще, чем у четверти больных, и только в тех случаях, когда диастолическое артериальное давление становится выше 100—110 мм рт. ст.
В случаях сравнительно недавней и невысокой гипертонии мозговые сосуды, о состоянии которых судят по данным офтальмоскопии, оказываются нормальными. По мере прогрессирования болезни появляются изменения сосудов. Вначале они невелики, непостоянны и выражаются в сужении артерий, расширении вен и бледности сосков зрительных нервов. Позднее в сетчатке обнаруживаются мелкие точечные кровоизлияния. Обычно к этому времени стенки мелких артерий глазного дна становятся склеро-зированными.
Левый желудочек сердца при артериальной гипертонии работает против повышенного сопротивления. Это приводит к его гипертрофии, которая проявляется вначале усилением верхушечного толчка, закруглением верхушки левого желудочка и харак-терпыми изменениями ЭКГ.
В. С. Смоленский, а позднее и другие авторы установили, что артериальная гипертония является одним из факторов, способствующих более раннему развитию атеросклероза венечных артерий. Следовательно, уже в самом начале артериальной гиперто-
60
нии масса сердца увеличивается, тогда как возможности его кровоснабжения ухудшаются. Указанное несоответствие между потребностями сердца в кровоснабжении и возможностями их удовлетворения по мере развития болезни становится все более явственным и приводит к развитию скрытой сердечной недостаточности. По мнению Г. Ф. Ланга (1950), скрытая сердечная недостаточность начинается уже в ранних стадиях гипертонической, болезни. Lenegre (1953) тоже предлагает рассматривать больных артериальной гипертонией как лиц с потенциальной болезнью сердца. Ускоряя развитие атеросклероза, артериальная гипертония у лиц пожилого возраста может стать одним из факторов, выявляющих коронарную недостаточность. Значение болей в области сердца для диагностики артериальной гипертонии невелико.
Поражение почек при артериальной гипертонии проявляется вначале нарушением их концентрационной и разводящей функций. Следы белка в моче обнаруживаются несколько позднее. Никтурия и полиурия указывают уже на функциональную недостаточность почек. Другие симптомы почечной недостаточности — тошнота, рвота, кожный зуд — важны не для диагноза, так как они обнаруживаются только в случаях резко выраженной и обыч- • но уже необратимой артериальной гипертонии, а для оценки ее тяжеети. То же самое можно сказать и о симптомах энцефалопатии.
Позднее появление характерных жалоб и объективных признаков, указывающих на поражение внутренних органов, заметно' затрудняет раннюю диагностику артериальной гипертонии. Подобно тому, как частые анализы крови на содержание в ней гемоглобина облегчают своевременную диагностику нерезко выраженных апемий, так и повторное определение высоты артериального-давления при профосмотрах, во время поликлинического приема по поводу других заболеваний представляет собой наиболее надежный метод ранней диагностики артериальной гипертонии.
