Диференциальний диагноз внутренних болезней том 1 - Виноградов А.В.
Скачать (прямая ссылка):
При сочетании желудочковой тахикардии с мерцательной аритмией сила первого тона на протяжении всего приступа остается постоянной, но пульсация вен шеи отсутствует. Если желудочки п предсердия сокращаются независимо друг от друга, сила первого тона непрерывно меняется. При всех формах желудочковой тахикардии наблюдается расщепление первого тона сердца в сочетании с ритмом галопа.
Комплекс QRS при желудочковой тахикардии всегда уширен, контур его ничем не отличается от контура желудочковой экстрасистолы. Примерно в 20% случаев желудочковой тахикардии удается обнаружить существование двух независимых ритмов — предсердного п желудочкового. Ретроградные предсердные зубцы выявляются очень редко. В некоторых случаях желудочковой та-
.52
хикардии с темпом сокращений ниже 150 в минуту на ЭКГ наряду с типичными желудочковыми комплексами регистрируются и комплексы переходные от желудочковых к синоаурикулярным. Близко к этой форме стоит желудочковая тахикардия, которая протекает в виде серий приступов, разделенных друг от друга несколькими сокращениями, исходящими из синусового узла.
Желудочковую тахикардию всегда приходится отличать от суправентрикулярной тахикардии с аберрантным комплексом QRS. Проще всего это достигается применением пищеводных или внутрисердечных отведений. Выявление положительных предсердных комплексов, предшествующих желудочковым, не оставляет сомнений в суправентрикулярном происхождении тахикардии.
Дифференциальный диагноз заметно облегчается также и анализом формы желудочковых комплексов. Высокий зубец R в
I грудном отведении (в форме rsR', gR или R) встречается только при суправентрикулярной тахикардии с замедленным проведением импульса к желудочкам. Зубцы R в других грудных отведениях обычно тоже оказываются высокими. Предсердные зубцы при суправентрикулярной тахикардии скрыты в расширенном и обычно деформированном комплексе QRS. Давление на глазные яблоки или на каротидный синус замедляет проводимость импульса от предсердия к желудочку, вследствие чего зубец Р отделяется от комплекса QRS и становится хорошо видимым. Иногда для этой же цели пользуются внутривенным вливанием антиаритмических средств, например новокаинамида. Вызванное этими средствами замедление предсердно-желудочковой проводимости сопровождается отделением на ЭКГ предсердных зубцов от желудочковых комплексов.
При мерцательной аритмии иногда наблюдается временное замедление внутрижелудочковой проводимости. Серия аберрантных желудочковых комплексов в подобных случаях может быть ошибочно принята за приступ желудочковой тахикардии. Их нетрудно отличить от желудочковой тахикардии, если зарегистрированы начало и конец приступа. Аберрантные комплексы бывают и при суправентрикулярной тахикардии. Они имеют всегда форму, характерную для блокады правой ножки гисова пучка, начинаются после более длительного, чем обычно, сердечного цикла, после их окончания нет компенсаторной паузы (Marriot, 1970). Желудочковую тахикардию часто приходится отличать также от тахикардии при синдроме Вольффа — Паркинсона — Уайта.
СИНДРОМ ВОЛЬФФА — ПАРКИНСОНА — УАЙТА
Впервые описанный в 1915 г. Wilson синдром Вольффа — Паркинсона — Уайта состоит из трех признаков: укорочения предсердно-желудочковой проводимости, появления дельта-волны или
53
зазубренности на восходящем колене комплекса QRS и приступов тахиаритмии. В основе синдрома могут лежать либо более короткий, чем в норме, предсердно-желудочковый узел, либо наличие двух узлов, заметно отличающихся друг от друга скоростями проведения импульса (Rosen et al., 1974), либо наличие дополнительных путей проведения импульсов из предсердий в желудочки в обход узла Ашоффа — Тавара по мышечным пучкам: предсердножелудочковым (тракт Кента), внутриперегородочным (тракт Пал-ладино), узлово-желудочковым (тракт Махаима) и предсердно-гисовому (тракт Джеймса) (Caracta, 1973).
В 1954 г. синдром Вольффа — Паркинсона — Уайта был разделен на тип А (с положительной) и тип В (с отрицательной дельта-волнами. Между этими крайними типами располагается большое число переходных типов, весьма затрудняющих классификацию.
Приступы тахикардии при синдроме Вольффа — Паркинсона — Уайта начинаются с предсердных или желудочковых экстрасистол. Предсердные экстрасистолы распространяются на желудочки либо через предсердно-желудочковый узел, либо через дополнительные проводящие пути. В первом случае комплекс QRS будет нормальным, во втором — расширенным. Желудочковые экстрасистолы распространяются на предсердия ретроградно. Комплекс QRS при этом типе тахикардии всегда расширен и изменен по форме.
Хорошо известна предрасположенность больных синдромом Вольффа — Паркинсона — Уайта к тахиаритмиям. Большинство этих аритмий суправентрикулярные. Механизм их возникновения полностью не понят, в частности не найдено объяснения, почему предсердные экстрасистолы при синдроме Вольффа — Паркинсона — Уайта встречаются чаще, чем у здоровых людей. По сводным данным Newman, Donoso, Friedberg (1966), у больных синдромом Вольффа — Паркинсона — Уайта чаще всего (в 70% случаев) встречается предсердная тахикардия. На долю мерцательной аритмии приходится 16%, а на долю трепетания предсердий 4% случаев. В остальных 10% случаев суправентрикулярные тахикардии оказались неидентифицированными.
