Инфекционные болезни национальное руководство - Венгеров Ю.Я.
ISBN 978-5-9704-1000-4
Скачать (прямая ссылка):
Природные пенициллины
Спектр антимикробного действия одинаков у бензилпенициллина и фенокси-метилпенициллина. Эти препараты активны в отношении грамположительных кокков (стрептококков, пневмококков, стафилококков), однако необходимо учитывать, что большинство штаммов стафилококков в настоящее время приобрели устойчивость к бензилпенициллину, так как вырабатывают (3-лактамазу, под влиянием которой происходит разрыв (3-лактамного кольца молекулы пенициллина. Это приводит к потере его антимикробной активности. Чувствительны к пенициллину также грамотрицательные кокки, нейссерии, грамположительные палочки (возбудители дифтерии, сибирской язвы, листериоза), спирохеты, а также анаэробы: спорообразующие — клостридии (возбудители столбняка и газовой гангрены) и неспорообразующие (пептострептококки, фузобактерии, актиномицеты).
Феноксиметилпенициллин, в отличие от бензилпенициллина, не разрушается соляной кислотой, поэтому его можно применять внутрь. Природные пенициллины назначают при заболеваниях, вызванных чувствительной флорой: ангине, скарлатине, внебольничной пневмонии, роже, септическом эндокардите, менин-гококковом и пневмококковом менингитах, гнойных инфекциях кожи и мягких тканей, сифилисе, гонорее, анаэробных клостридиальных (газовой гангрене, столбняке) и неклостридиальных инфекциях, вызванных неспорообразующими анаэробами, актиномикозе. Противопоказания — аллергические реакции на пенициллины или препараты, входящие в состав лекарственной формы.
Полусинтетические пенициллины
Синтезированы на основе выделенного «ядра» пенициллинов — 6-аминопенициллановой кислоты. Эти препараты, сохраняя основные преимущества бензилпенициллина (бактерицидность, низкий уровень токсичности), имеют новые ценные для медицинской практики свойства — устойчивость к пеницилли-назе, кислотоустойчивость, расширенный спектр антимикробного действия.
Спектр антимикробного действия изоксазолилпенициллинов близок к бензилпенициллину и отличается от него лишь активностью в отношении пени-циллиназообразующих стафилококков. В связи с этим основное показание для назначения оксациллина и других препаратов этой группы — стафилококковая инфекция (пневмония, бронхит, абсцесс лёгкого, уретрит, простатит, пиелонефрит, инфекции кожи и мягких тканей, сепсис, септический эндокардит, остеомиелит и др.). Однако в 5-15% случаев выделяют стафилококки, устойчивые к оксациллину. В этом случае клинического эффекта можно добиться, увеличивая суточную дозу антибиотиков или комбинируя их с аминогликозидами. Пенициллины, резистентные к пенициллиназе, кислотоустойчивы, их можно назначать внутрь.
116 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Для аминопенициллинов характерен широкий спектр антимикробного действия. Они активны в отношении тех микробов, на которые действуют природные пенициллины, при этом несколько активнее в отношении энтерококков (Enterococcus faecalis), стрептококков, которые часто вызывают хронические инфекции мочевыводящих путей, септический эндокардит. Они слабее действуют на другие стрептококки, пенициллинчувствительные стафилококки, спирохеты, анаэробы, но сильнее, чем оксациллин. Аминопенициллины воздействуют на ряд грамотрицательных бактерий: кишечную палочку, индолотрицательные штаммы протея (P. mirabilis), сальмонеллы, шигеллы, Н. influenzae, однако не активны в отношении штаммов, продуцирующих (3-лактамазы (15-30% штаммов кишечной палочки и протея, 25-40% штаммов гемофильной палочки, 80-90% штаммов клебсиеллы).
Ампициллин не активен в отношении синегнойной палочки, клебсиеллы, индолположительных штаммов протея, серрации, стафилококков, образующих пенициллиназу. Устойчив в кислой среде, плохо проникает через гематоэнцефа-лический барьер (ГЭБ). выводится с мочой и жёлчью. Возможны аллергические реакции, диспептические расстройства, дисбактериоз, в 5-10% случаев возникает «ампициллиновая сыпь», не связанная с аллергией на пенициллины, особенно часто возникающая при лечении инфекционного мононуклеоза.
Амоксициллин — производное ампициллина, близкий к нему по спектру активности. Имеет лучшие фармакокинетические показатели: при приёме внутрь лучше всасывается, биодоступность составляет 95% и не зависит от приёма пищи, даёт более высокие и стабильные концентрации в крови, лучше проникает в некоторые ткани (в частности, в бронхолёгочную), диарея возникает значительно реже, чем при лечении ампициллином. Имеет более длительный период полувыведения, поэтому его применяют с интервалом в 8 ч. В нижних отделах ЖКТ концентрации препарата низкие, в связи с чем он неприменим для лечения кишечных инфекций. В настоящее время амоксициллин считают оптимальным средством в амбулаторной практике при лечении инфекций ЛОР-органов, дыхательных и мочевыводящих путей.
Карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин) и уреидопенициллины (азлоциллин, пиперациллин) имеют широкий спектр антимикробного действия, близкий к ампициллину, но значительно менее активны против грамположи-тельных кокков. Основное достоинство этих препаратов состоит в том, что они проявляют активность против синегнойной палочки, а также против некоторых ампициллиноустойчивых грамотрицательных бактерий (энтеробактер, цитро-бактер, серрация, клебсиелла, индолположительные штаммы протея, морганелла и др.). Разрушаются пенициллиназой стафилококков. Основное показание для назначения препаратов этих групп — синегнойная инфекция, чаще в сочетании с амногликозидами, а также тяжёлая инфекция мочевыводящих путей, брюшной полости и малого таза, жёлчных путей, вызванных чувствительными микроорганизмами, в том числе и бактероидами. Разрушаются в кислой среде, поэтому назначаются только парентерально. Азлоциллин превосходит карбенициллин по антисинегнойной активности, действует на некоторые штаммы P. aeruginosa, устойчивые к карбенициллину. Пиперациллин по спектру активности аналогичен азлоциллину, но более активен против синегнойной, кишечной палочек, клебсиеллы, энтеробактера, серрации. Наиболее частые побочные эффекты при лечении пенициллинами — гипернатриемия, гипокалиемия, кровоточивость, особенно при лечении карбоксипенициллинами.
