Инфекционные болезни национальное руководство - Венгеров Ю.Я.
ISBN 978-5-9704-1000-4
Скачать (прямая ссылка):
В патогенезе важную роль играют иммунологические и иммунопатологические механизмы (иммуносупрессия, формирование аутоантител). Установлено, что скорость роста личинки зависит от состояния клеточного иммунитета.
Клиническая картина
Альвеококкоз выявляют преимущественно у лиц молодого и среднего возраста. Нередко заболевание многие годы протекает бессимптомно (доклиническая стадия). Выделяют стадии заболевания: раннюю, неосложнённую, осложнений и терминальную стадию. В клинически манифестной стадии симптоматика малоспецифична и зависит от объёма паразитарного поражения, его локализации и наличия осложнений. По характеру течения различают медленно прогрессирую-
гельминтозы 995
щий, активно прогрессирующий и злокачественного течения альвеолярный эхинококкоз.
Первый признак заболевания — увеличение печени, которое обнаруживают обычно случайно. Больные отмечают ощущение давления в правом подреберье или в эпигастральной области. Появляются чувство тяжести и тупая, ноющая боль. Часто отмечают увеличение и асимметрию живота. Через переднюю брюшную стенку пальпируется плотная печень с неровной поверхностью. Печень продолжает увеличиваться, становясь деревянисто-плотной, бугристой и болезненной при пальпации. Больные отмечают слабость, ухудшение аппетита, похудание; как правило, значительно повышена СОЭ. Выявляют непостоянную эози-нофилию, лимфопению, возможна анемия. Рано появляются гиперпротеинемия с гипергаммаглобулинемией. Показатели биохимических проб длительное время сохраняются в пределах нормы. В этой стадии чаще всего развивается обтура-ционная желтуха, особенно характерная для центральной локализации паразитарной опухоли. Она начинается без болевого синдрома и нарастает медленно, сопровождается кожным зудом, повышением концентрации связанного билирубина, активности ЩФ. В случаях, когда присоединяется бактериальная инфекция, развивается клиническая картина абсцесса печени. Прорыв содержимого паразитарной кисты в жёлчные пути происходит редко. При вскрытии полости могут образовываться бронхопечёночные, плевропечёночные свищи, развиваться перитонит, плеврит, перикардит. Портальная или кавальная гипертензия возникает реже, чем желтуха. Симптомы портальной гипертензии (расширение вен на передней брюшной стенке, варикозное расширение вен пищевода и желудка, геморроидальных вен, спленомегалия, геморрагические проявления, асцит) возникают в поздних стадиях альвеококкоза. Наиболее опасным осложнением портальной гипертензии считают кровотечение из вен пищевода и желудка. Метастазы чаще всего обнаруживаются в лёгких, головном мозге, реже — в почках, костях. Более чем у 50% больных наблюдают почечный синдром; протеину-рию, гематурию, пиурию, цилиндрурию. Поражение почек бывает обусловлено сдавлением органа извне или за счёт метастазов, нарушением почечного кровотока и пассажа мочи с развитием инфекции мочевыводящих путей. Вследствие присоединения иммунопатологических процессов формируются хронический гломерулонефрит, системный амилоидоз с хронической почечной недостаточностью. Более тяжело и скоротечно альвеококкоз протекает у приезжих в эндемичных очагах, у лиц с иммунодефицитом, в период беременности и при её прерывании, при тяжёлых сопутствующих заболеваниях.
Диагностика
Диагностика основана на данных эпидемиологического анамнеза, клиниколабораторных и инструментальных исследований.
Используют серологические методы: PJIA, РНГА, ИФА; можно использовать ПЦР, однако отрицательная реакция не исключает наличия альвеококкоза у исследуемого.
Рентгенологические исследования, УЗИ, КТ и МРТ позволяют оценить степень поражения органов. На обзорных рентгенограммах печени у больного аль-веококкозом можно видеть мелкие очаги обызвествления в виде так называемых известковых брызг или известковых кружев. Лапароскопию применяют и для прицельной биопсии узла альвеококка, но её можно проводить только после исключения гидатидного эхинококкоза. При обтурационной желтухе, обусловленной альвеококкозом, используют как визуальные (ЭГДС, лапароскопия), так и прямые рентгеноконтрастные методы (ретроградная панкреатохолангиография, антеградная, чрескожная, чреспечёночная холангиография). Достоинство этих методов исследования, помимо высокой информативности, заключается в воз-
РАЗДЕЛ IV
996
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
можности использования их в качестве лечебных мероприятий, главным образом для декомпрессии желчевыводящих путей.
Дифференциальная диагностика
Альвеококкоз печени необходимо дифференцировать от гидатинозного эхино-коккоза, новообразований холедохопанкреатической области, амёбного абсцесса, цирроза печени.
Показания к консультации других специалистов
Консультация хирурга для решения вопроса о возможности оперативного лечения.
Пример формулировки диагноза
В67.5. Альвеококкоз печени, осложнённый обтурационной желтухой (УЗИ. КТ печени).
Лечение
Режим и диета показаны при осложнённом течении болезни.
Химиотерапию используют в качестве дополнительного средства. Применяют албендазол в тех же дозах и режиме, что и при гидатидозном эхинококкозе. Продолжительность курсового лечения зависит от состояния больного и переносимости препарата. При выраженной желтухе, нарушениях функции печени и почек, нагноении полости распада, в терминальной стадии болезни противопара-зитарное лечение проводить не рекомендуют.
