Инфекционные болезни национальное руководство - Венгеров Ю.Я.
ISBN 978-5-9704-1000-4
Скачать (прямая ссылка):
• Нельзя одновременно начинать лечение туберкулёза и ВИЧ-инфекции вследствие наложения побочных эффектов используемых препаратов, неблагоприятных лекарственных взаимодействий, требований к соблюдению режима приёма JIC и вероятности парадоксальных реакций, связанных с восстановлением иммунной системы. ВААРТ и противотуберкулёзное лечение можно начинать одновременно при резком уменьшении СБ4~-лимфоцитов
РАЗДЕЛ IV
692
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
до 50 клеток в 1 мкл (если пациент хорошо переносит противотуберкулёзную терапию).
• Не рекомендуют при проведении противотуберкулёзной терапии использовать ИП и ННИОТ, за исключением ифавиренца. ритонавира и комбинации ритонавира и саквинавира.
Гепатит
Начальный этап противовирусной терапии ХГС у больных ВИЧ-инфекцией представлен в таблице (табл. 18-17).
Таблица 18-17. Начальные этапы противовирусной терапии хронического вирусного гепатита С у пациентов с ВИЧ-инфекцией
Количество CD4- Принципы лечения ХГС и ВИЧ-инфекции
лимфоцитов (клеток в мкл)
<200 ВААРТ целесообразно провести до начала лечения ХГС, учитывая высокий
риск возникновения оппортунистических инфекций, а также возможность сни
жения числа С04~-лимфоцитов на фоне интерферонотерапии
201-500 При увеличении количества С04~-лимфоцитов до 350 в 1 мкл и выше можно
начинать лечение ХГС. в остальных случаях вопрос решают коллегиально
Лечение вторичных заболеваний имеет приоритетное значение перед про
тивовирусной терапией вирусного гепатита (вопрос лечения рассматривают
позднее)
>500 Риск прогрессии инфекции невысок, и ВААРТ можно отсрочить
Наиболее предпочтительно начать лечение ХГС
Назначение иммуноглобулинов больным ВИЧ-инфекцией можно рассматривать как патогенетическую терапию.
Показания к применению иммуноглобулинов.
• Иммунодефицит (с заместительной целью).
• Идиопатические тромбоцитопении с аутоиммунным механизмом развития (по 20 г белка в сутки).
• Тяжёлые бактериальные и вирусные вторичные и сопутствующие заболевания.
Дозы препаратов и курс лечения зависят от степени иммунодефицита, тяжести состояния пациента, а также препарата группы иммуноглобулинов.
• Иммуноглобулин человека нормальный (гамимун НА). иммуноглобулин IG VENA N I.V. Разовая доза составляет 25-50 мл (внутривенно капельно), производят от трёх до десяти инфузий. Повторное введение осуществляют только через 24 ч (или 48 ч. или через 72 ч).
• Октагам* назначают по 200-400 мг кг (внутривенно) каждые 3-4 нед.
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА
При проведении медико-социальной экспертизы ВИЧ-инфицированных пациентов учитывают выраженность клинических признаков заболевания (стадию ВИЧ-инфекции). Социальные причины — невозможность дальнейшего выполнения работы (например, хирург, стоматолог, акушер-гинеколог, реаниматолог, медицинский персонал, производящий парентеральные манипуляции, работники станции переливания крови и заводов биомедицинских препаратов, в профессиональную обязанность которых входит приготовление препаратов для парентерального введения) — основание для определения стойкой утраты трудоспособности. В случае невозможности профессиональной переориентации указанных лиц может быть оформлена III группа инвалидности.
Вопросы временной нетрудоспособности решают строго индивидуально, на основании тяжести и продолжительности различных клинических признаков, руковод-
ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ 693
ствуясь «Инструкцией о правилах экспертизы временной нетрудоспособности для застрахованных лиц», с последующими дополнениями и исправлениями.
Для определения степени стойкой утраты трудоспособности больных ВИЧ-инфекцией используют индекс Карновского.
• Если индекс Карновского составляет 100-90%. то активность пациента полностью сохранена.
• Способность пациента к напряжённой физической работе ограничена (может выполнять лёгкую работу) при значении индекса 80-70%.
• Если величина индекса Карновского не превышает 60-30%. то пациент способен передвигаться и ухаживать за собой, но не может работать (лежит или сидит менее 50% периода бодрствования).
• Ограничение способности ухаживать за собой, пациент лежит или сидит более 50% времени бодрствования — значение индекса составляет 40-30%.
• Индекс Карновского не превышает 20-10%; при этом больной полностью обездвижен и не может ухаживать за собой.
В течение стадии первичных клинических проявлений ВИЧ-инфекции (стадии II и III) трудоспособность пациентов полностью сохранена (индекс Карновского — 90-100%).
