Инфекционные болезни национальное руководство - Венгеров Ю.Я.
ISBN 978-5-9704-1000-4
Скачать (прямая ссылка):
Течение и исход ВГВ зависят как от особенностей HBV, так и иммунногенетических особенностей пациентов. С учётом полученных данных была сформулирована вирусно-иммуногенетическая концепция патогенеза ВГВ.
Для ОГВ характерно диффузное поражение ткани печени, различной выраженности дистрофические и некробиотические изменения гепатоцитов. Воспалительные и некротические изменения часто захватывают всю дольку или несколько долек. Наблюдают как фокальный некроз, затрагивающий единичные гепатоциты, так и массивный и субмассивный некроз паренхимы печени. Обычно отмечают соответствие между обширностью некроза и тяжестью гепатита. Фульминантная форма характеризуется массивным некрозом и отсутствием регенерации печёночной ткани. Для ОГВ типичны гидропическая и баллонная дистрофия печёночных клеток, наличие апоптозных телец, сходных с тельцами Каунсильмена, эндофлебит центральной вены и инфильтрация портального тракта мононуклеарами (цитотоксические клетки и NK-клетки) с сегментарным разрушением терминальной пластинки паренхимы долек. Можно видеть увеличенные клетки Купфера, содержащие липофусцин и клеточный детрит. Морфологическими маркёрами ХГВ служат так называемые «матово-стекловидные» гепатоциты (содержат HBsAg) и «песочные» ядра в гепатоцитах (содержат HBt.Ag). При ХГВ в биоптатах печени помимо дистрофии и некроза гепатоцитов, клеточной инфильтрации обнаруживают фиброзные изменения в дольках и портальном тракте, перипортальный фиброз. Мостовидные некрозы (порто-центральные и порто-портальные) ведут к формированию порто-центральных и порто-портальных фиброзных септ, нарушающих цитоархитектонику печёночной ткани, что в дальнейшем может привести к развитию цирроза.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Для ВГВ характерно циклическое течение. Инкубационный период длится от 45 до 180 дней (обычно 2-4 мес).
Клиническая классификация гепатита В
• Клинические формы: желтушный, безжелтушный. субклинический (инаппа-рантный) варианты.
• По длительности и цикличности течения, о Острый (до 3 мес).
о Затяжной (более 3 мес).
РАЗДЕЛ IV
622
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
<> С рецидивами, обострениями (клиническими, ферментативными).
• Формы по тяжести, о Лёгкая.
? Среднетяжёлая, о Тяжёлая.
о Фульминантная (молниеносная).
• Осложнения: острая и подострая дистрофия печени с развитием печёночной энцефалопатии и печёночной комы.
• Исходы.
? ОГВ: выздоровление. ХГВ, летальный исход при развитии дистрофии печени.
<> ХГВ: выздоровление (спонтанная сероконверсия HB^Ag/anti-HB^, неактивное носительство, цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома.
В течении ОГВ выделяют преджелтушный, желтушный периоды и период реконвалесценции. Болезнь начинается мгновенно. Преджелтушный период длится 1-5 нед. Характерны астеновегетативный (слабость, утомляемость, разбитость) и диспепсический (ухудшение аппетита, снижение вкусовых ощущений, тошнота, иногда рвота, горечь во рту, тяжесть и тупые боли в правом подреберье) синдромы. Часты головная боль, нарушения сна. Примерно у 20-30% больных наблюдают боли в крупных суставах, уртикарную сыпь, повышение температуры тела, реже кожный зуд. Ещё до появления желтухи увеличивается печень (иногда и селезёнка), моча становится тёмной, в сыворотке крови повышается в 20-30 раз активность АЛТ и ACT; в крови обнаруживают специфические маркёры HBV-инфекции (HBsAg, НВр-антиген, анти-НВс IgM). Преджелтушный период может отсутствовать, тогда потемнение мочи и желтушность склер служат первыми симптомами болезни.
С появлением желтухи самочувствие больных ухудшается: нарастает слабость, аппетит снижается вплоть до анорексии, отмечают постоянную тошноту, сухость и горечь во рту, нередко головную боль и головокружение и т.д., однако прекращается артралгия и нормализуется температура тела. В этот период печень обычно ещё более увеличивается: она мягкая, с гладкой поверхностью, чувствительна при пальпации. Желтуха нарастает постепенно, достигая своего максимума на 2-3-н неделе, интенсивность её может быть значительной. Моча становится тёмной, кал на высоте желтухи становится ахоличным. Продолжительность желтушного периода варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев, чаще составляет
2-6 нед.
Гиперферментемию (с преимущественным повышением активности АЛТ в 30-50 раз) регистрируют в течение всего желтушного периода, затем происходит постепенное снижение её уровня. Белково-синтетическая функция печени при ВГВ нарушается при тяжёлом течении болезни, что проявляется снижением показателя сулемовой пробы, содержания альбумина, протромбинового индекса, активности [3-липопротеидов. Показатель тимоловой пробы обычно не повышается.
В периферической крови каких-либо существенных отклонений от нормы нет. количество лейкоцитов нормальное или понижено.
Период реконвалесценции может продолжаться до полугода. Клиникобиохимические изменения исчезают медленно. Относительно быстро нормализуется содержание билирубина в сыворотке крови (в течение 2-4 нед). а повышенная активность ферментов сохраняется от 1 до 3 мес. У ряда больных можно наблюдать волнообразный характер гиперферментемии в период реконвалесценции. Необходимо учитывать, что рецидив заболевания с ферментативным обострением и гипербилирубинемией требует исключения HDV-инфекции.
