Инфекционные болезни национальное руководство - Венгеров Ю.Я.
ISBN 978-5-9704-1000-4
Скачать (прямая ссылка):
HBsAg синтезируется в цитоплазме гепатоцита. Во время репликации вируса образуется значительный избыток HBsAg, и. таким образом, в сыворотке крови больного преобладают частицы HB-Ag. а не полноценные вирусы — в среднем на одну вирусную частицу приходится от 1000 до 1 000 000 сферических частиц HBsAg. Кроме того, в сыворотке крови больных ВГВ возможно присутствие дефектных вирионов (до 50% всего пула, циркулирующего в крови), нуклеокапсид которых не содержит ДНК HBV. Установлено, что существует 4 основных субтипа HBsAg: adw, adr. ayw, аут. В России регистрируют в основном субтипы ayw и adw. На основе анализа нуклеотидных последовательностей S и Pre-S гена изоляты вируса, выделенные в различных регионах мира, объединены в 8 основных генотипов, которые обозначены буквами латинского алфавита: А. В, С. D, Е. F, G и Н. В России превалирует генотип D. реже регистрируют генотип А. Полного соответствия между генотипами HBV и серотипами HB;Ag не установлено. Изучение субтипов и генотипов HBV важно для установления связи определённого варианта вируса с тяжестью течения острого и хронического гепатита, развитием фульминантного ВГВ, для создания вакцин и оценки эффективности противовирусной терапии.
ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ 617
Вероятность развития тяжёлого гепатита на фоне ОГВ и формирования гепатоцел-люлярной карциномы у больных ХГВ выше среди инфицированных генотипом С по сравнению с генотипом В. Генотипу В более свойственна сероконверсия HBf/ анти-НВЕ в молодом возрасте по сравнению с генотипом С. Пациенты с генотипами А и В имеют более высокую вероятность ответа на лечение интерфероном по сравнению с пациентами, инфицированными генотипами А и В.
S-геи HBV отвечает за синтез HB-Ag. который вызывает продукцию нейтрализующих антител, поэтому S-ген используют для производства генноинженерных вакцин.
Ген С (соге-ген) кодирует белок нуклеокапсида (HBcAg). обладающий способностью к самосборке в core-частицы, в которые после завершения цикла репликации упаковывается ДНК HBV. В core-гене выделяют pre-core-зону, кодирующую ^ге-соге-полипептид, модифицирующийся в растворимую форму и секретируемый в эндоплазматический ретикулум и затем в кровь белок — НВ, Ag (е-антиген HBV). НВ Ag — один из основных эпитопов, вызывающих формирование пула специфических цитотоксических Т-лимфоцитов. которые мигрируют в печень и отвечают за элиминацию вируса. Установлено, что мутации в pre-core-зоне приводят к снижению или полному прекращению продукции HBEAg. При развитии ХГВ селекция HBjAg-негативных штаммов HBV, обусловленная их ускользанием от иммунного контроля организма, приводит к переходу хронического HBjAg-позитивного ВГВ в стадию HBEAg-HeraTHBHoro ХГВ. Больные HBjAg-негативным ХГВ могут иметь иной биохимический профиль болезни (волнообразный характер уровня AJIT), у них более низкое содержание ДНК HBV в крови, они хуже отвечают на терапию противовирусными препаратами.
Ген Р кодирует белок, обладающий ферментативной активностью, — ДНК-полимеразу HBV. Этот фермент также выполняет функцию обратной транскрип-тазы. Клиническое значение мутаций в P-гене ДНК HBV прежде всего связано с резистентностью к лечению аналогами нуклеозидов ХГВ.
Ген X кодирует белок, который играет важную роль в развитии первичного рака печени у вирусоносителей HBV. Кроме того. Х-белок способен активировать репликацию других вирусов, в частности ВИЧ, что определяет ухудшение клинического течения у лиц, инфицированных вирусом HBV и ВИЧ.
Против каждого антигена HBV в организме человека вырабатываются антитела. В клинической практике выявление антигенов и антител используют для диагностики ВГВ. определения стадии процесса, прогноза, оценки эффективности терапии, определения показаний к вакцинации и ревакцинации.
HBV высоко устойчив к физическим и химическим факторам, сохраняет жизнеспособность в сыворотке крови при комнатной температуре в течение 3 мес, при 20 =С — 15 лет. в высушенной плазме — до 25 лет. не погибает при действии многих дезинфицирующих средств и консервантов крови. Он инактивируется при автоклавировании (45 мин) и стерилизации сухим жаром (+160 °С), чувствителен к эфиру и неионным детергентам. Для химической дезинфекции используют в основном альдегиды и соединения хлора.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Основным резервуаром и источником HBV служат больные ОГВ. больные хронической HBV-инфекцией (вирусоносители и больные ХГВ), число которых на земном шаре превышает 300 млн человек, а в РФ их более 5 млн.
У больных HBV-инфекцией HB_Ag и ДНК HBV обнаруживают в крови, моче, слюне, жёлчи, слёзах, фекалиях, грудном молоке, вагинальном секрете, сперме, цереброспинальной жидкости, крови пуповины. Однако только кровь, сперма и, возможно, слюна представляют реальную эпидемиологическую опасность, так как в других жидкостях концентрация вируса очень мала. Основной фактор переда-
618
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
чи — кровь. Инфицирующая доза вируса может содержаться в 0,0005 мл крови. ВГВ характеризуется множественностью путей передачи (естественных и искусственных): возможен контактный, вертикальный и артифициальный (парентеральные манипуляции, трансплантация органов) пути передачи. Чрезвычайно эффективен половой путь передачи HBV. Среди инфицированных вирусом гепатита В высок удельный вес наркоманов, практикующих внутривенное введение наркотиков. В связи с этим даже в высокоразвитых странах значительная инфицированность наркоманов, а также гомо- и гетеросексуалов с большим числом половых партнеров поддерживает высокий эпидемический потенциал HBV-инфекции. Заражение ВГВ возможно и при бытовом общении с больным или вирусоносителем при нарушении целостности слизистых оболочек и кожного покрова. В этих случаях HBV внедряется через повреждённую кожу (микротравмы), при прямом контакте с источником инфекции либо при совместном пользовании различными предметами обихода и личной гигиены (загрязнённое кровью белье, ножницы, пилочки для ногтей, зубные щётки, бритвы, мочалки и т.д.). Особое значение имеет передача HBV вертикальным путём от беременной (больная ОГВ или хронической HBV-инфекцией) плоду иди новорождённому. При этом возможна трансплацентарная передача вируса (около 8% случаев среди инфицированных детей) или, чаще, заражение в процессе родов при контакте новорождённого с инфицированными околоплодными водами, влагалищным секретом. Риск инфицирования значительно увеличивается, если ОГВ развивается у женщины в III триместре беременности и роды происходят в период HBEAg-eMnn или ребёнка рожает женщина, больная ХГВ с наличием HBEAg в крови.
