Инфекционные болезни национальное руководство - Венгеров Ю.Я.
ISBN 978-5-9704-1000-4
Скачать (прямая ссылка):
Стёртый вариант проявляется минимальными и быстро проходящими клиническими симптомами (в том числе желтухой) в сочетании с гиперферментемией и повышенной тимоловой пробой.
При субклиническом (инаппарантном) варианте, в отличие от безжелтушного и стёртого, самочувствие заболевших вообще не нарушено, печень не увеличена, желтухи нет, но показатели активности AJIT и ACT повышены, в сыворотке крови определяют специфические маркёры HAV.
В последние годы в России наблюдался рост заболеваемости не только ВГА, но и вирусными гепатитами другой этиологии (В и С прежде всего), а также ВИЧ-инфекцией. вследствие чего участились случаи гепатитов смешанной этиологии, отличающихся по течению и исходу от моноинфекции, вызванной HAV. В частности волнообразную гиперферментемию у реконвалесцентов ВГА с HCV-инфекцией наблюдают почти в 70% случаев в течение 6 мес, и в 40% — до года. С другой стороны, при коинфекции HAV и HCV выявлено конкурирующее взаимодействие вирусов, что приводит к временному подавлению репликации HCV.
ВГА на фоне хронической инфекции HBV характеризует пролонгированное течение, стойкие остаточные явления. У ВИЧ-инфицированных острый период гепатита А не имеет каких-либо примечательных особенностей.
ВГА и хроническая алкогольная интоксикация оказывают эффект взаимного отягощения. При таком сочетании ВГА протекает тяжело, лихорадка может продолжаться более 2 нед на фоне желтухи, нередко сочетание клинических признаков ВГА и алкогольного абстинентного синдрома вплоть до метаалкогольного психоза; часто развитие декомпенсации алкогольной болезни печени, возможен летальный исход.
Осложнения
Осложнения для ВГА не характерны, самое тяжёлое из них — печёночная кома, которую встречают исключительно редко. Среди возможных осложнений следует иметь в виду функциональные и воспалительные заболевания жёлчных путей. У лиц с нарушением функции Т-супрессоров во время и/или после перенесённогс ВГА может развиться активный аутоиммунный гепатит первого типа.
Летальность и причины смерти
Летальный исход от ВГА представляет исключительную редкость, тем не менее возможен у лиц старших возрастных групп и пациентов с предшествующими заболеваниями печени (алкогольной болезнью печени, хроническими гепатитами различной этиологии). Причиной смерти может быть отёк мозга у больных с острой печёночной недостаточностью, ОПЭ.
ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ 609
ДИАГНОСТИКА
Диагноз ВГА устанавливают с учётом клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Основание для предположения о ВГА:
-о- острое начало болезни с высокой температурой тела, диспепсическими и асте-новегетативными явлениями:
<> короткий преджелтушный период:
» увеличение печени;
<> улучшение самочувствия, нормализация температуры тела при появлении желтухи;
<> гиперферментемия (AJIT. ACT) с коэффициентом де Ритиса менее 1; о гипербилирубинемия (преимущественно за счёт прямого):
<>• высокий показатель тимоловой пробы:
о указание на контакт с больным(и) желтухой за 7-50 дней до заболевания или употребление сырой воды из случайных источников, немытых овощей и фруктов и т.д.; случаи ВГА в коллективе, местности, где находился пациент в соответствующие инкубационному периоду сроки.
Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика
Специфический маркёр ВГА - антитела к HAV класса М (анти-HAV IgM), выявляемые методом ИФА в сыворотке крови с первых дней болезни и далее в течение 3-6 мес. Эти антитела («ранние») вырабатываются у всех больных ВГА независимо от клинического варианта и формы тяжести; их обнаружение — ранний и надёжный диагностический метод, позволяющий не только подтвердить клинический диагноз ВГА, но и выявить его безжелтушный, стёртый и субкли-нический варианты. Через 6-8 мес анти-HAV IgM уже не обнаруживают. Синтез специфических «поздних» анти-HAV IgG начинается со 2-3-й нед болезни, титр их нарастает медленно и достигает максимума через 4-6 мес, затем снижается, но в течение нескольких десятилетий (возможно, пожизненно) их можно обнаружить методом ИФА. Ahth-HAV IgG обнаруживают у значительной части взрослых людей, что считают доказательством перенесённого ранее ВГА и наличия иммунитета к этой инфекции. Ahth-HAV IgG вырабатываются также у вакцинированных против ВГА. В последние годы появилась возможность тестирования РНК HAV с помощью ПЦР. РНК HAV в сыворотке крови может быть выявлена за несколько дней до повышения активности AJIT, т.е. ПЦР — высокоспецифический ранний метод диагностики ВГА. но на практике пока его используют редко.
Стандарт диагностики
Стандарт лабораторной диагностики ВГА (обязательный).
• Клинический анализ крови.
• Клинический анализ мочи и жёлчные пигменты (билирубин).
• Биохимический анализ крови: билирубин, AJIT, ACT, протромбиновый индекс, тимоловая проба.
• Иммунологическое исследование: о анти-HAV IgM:
о- HB^Ag;
? анти-НВс IgM;
<> анти-HCV.
Дополнительная лабораторно-инструментальная диагностика ВГА.
• Холестерин. ГЦФ. ГГТ, глюкоза, амилаза, общий белок и белковые фракции, ЦИК, криоглобулины. LE-клетки. РНК HAV, анти-HEV IgM, анти-ВИЧ.
