Инфекционные болезни национальное руководство - Венгеров Ю.Я.
ISBN 978-5-9704-1000-4
Скачать (прямая ссылка):
ПАТОГЕНЕЗ
Ку-лихорадка — циклический доброкачественный риккетсиозный ретикуло-эндотелиоз. В связи с отсутствием тропизма возбудителя к эндотелию сосудов панваскулит не развивается, поэтому заболеванию несвойственна сыпь и другие симптомы поражения сосудов. В отличие от других риккетсиозов коксиеллы размножаются преимущественно в гистиоцитах и макрофагах.
К.М. Лобан и соавт. (2002) описывают патогенез ку-лихорадки в виде ряда последовательных фаз:
• внедрение риккетсий без реакции в месте входных ворот;
• лимфогенная и гематогенная диссеминация риккетсий (первичная или «малая» риккетсиемия) с внедрением их в макрофаги и гистиоциты;
• размножение риккетсии в макрофагах и гистиоцитах, выход большого количества возбудителей в кровь (повторная или «большая» риккетсиемия);
• токсемия с формированием вторичных очагов инфекции во внутренних органах;
• аллергическая перестройка и формирование напряжённого (с элиминацией возбудителя и выздоровлением) или ненапряжённого (с повторной риккет-сиемией и развитием затяжных и хронических форм процесса) иммунитета.
Вероятность затяжного, рецидивирующего и хронического течения болезни с развитием эндокардита, интерстициальной пневмонии и длительной персистен-цией возбудителя — важная особенность патогенеза ку-лихорадки (рис. 17-14). Это может быть обусловлено иммунными дефектами, такими, как незавершённый фагоцитоз С. burnetii и иммунокомплексная патология с поражением различных тканей и органов (сердца, печени, суставов).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В отличие от других риккетсиозов ку-лихорадка характеризуется выраженным полиморфизмом симптомов, что зависит от механизма передачи возбудителя, инфицирующей дозы риккетсий и состояния макроорганизма. Наиболее тяжёлые
БАКТЕРИОЗЫ 571
Рис. 17-14. Схема патогенеза ку-лихорадки.
формы болезни возникают при аэрогенном заражении, тем не менее это цикличная инфекция, в течении которой различают следующие периоды: инкубационный, начальный (3-5 дней), разгара (4-8 дней) и реконвалесценции.
Выделяют следующие формы болезни:
• острую (длительность заболевания 2-4 нед) — у 75-80% больных;
• подострую или затяжную (1-3 мес) — у 15-20% больных;
• хроническую (от нескольких месяцев до одного года и более) — у 2-30% больных;
• стёртую.
Острые, подострые и хронические формы подразделяют на лёгкие, среднетяжёлые, тяжёлые и очень тяжёлые. Критерии степени тяжести — уровень лихорадки, выраженность интоксикации и органной патологии.
Инкубационный период при ку-лихорадке 3-30 сут (в среднем 12-19 сут).
В 95% случаев начало заболевания острое: озноб, быстрое повышение темпе-эатуры до 39-40 3С и общетоксический синдром. Возникает сильная, упорная, не снимающаяся анальгетиками диффузная, реже — локализованная (лоб, затылок) головная боль. Возможны головокружение, слабость, потливость (вплоть до про-фузного пота), разбитость, артралгия. миалгия, болезненность при пальпации
РАЗДЕЛ IV
572
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
мышц. С первых дней болезни у большей части больных наблюдают гиперем:-э: лица и шеи, инъекцию сосудов склер, гиперемию зева. Иногда отмечают энанте-му, herpes labialis или herpes nasalis, нарушения сна вплоть до бессонницы. Очень характерна резкая боль в глазницах и глазных яблоках, усиливающаяся при движении. У некоторых больных возникают сухой кашель, тошнота, рвота, не: вые кровотечения, ухудшается аппетит.
При тяжёлом течении ку-лихорадки возможны возбуждение, делирий. Рет:-: (1-5% случаев) на 3-16-е сутки болезни возникает розеолёзная или пятнист:-папулёзная экзантема без постоянной локализации.
Основной и наиболее постоянный симптом — лихорадка, продолжительность которой варьирует от нескольких дней до месяца и более (в среднем 7-10 дней Обычно температура достигает 38,5-39,5 °С. Лихорадка может быть постоянней ремиттирующей. неправильной. Характерны её значительные колебания, обнаруживаемые при трёхчасовой термометрии (особенно при тяжёлом и среднетяжёлс v течении болезни). Нередко более выражены утренние, а не вечерние подъёма температуры. Лихорадка сопровождается ознобом (познабливание), потливость-: на протяжении всего заболевания. Температура снижается литически или по ти~ укороченного лизиса в течение 2-4 дней. У некоторых больных после её снижен^-, сохраняется субфебрилитет, что может быть предвестником рецидива.
Поражение сердечно-сосудистой системы при ку-лихорадке непостоянно и малоспецифично. Можно обнаружить приглушённость тонов сердца, относительную брадикардию, незначительное снижение АД, систолический шум на верхушке сердца (иногда). У отдельных больных при хронизации инфекции может развиться специфический риккетсиозный эндокардит, что чаще отмечают при предшествующем ревматическом поражении сердца и врождённых пороках сердца В этом случае возникают шумы, расширение границ сердца. Коксиеллёзный эндокардит — хронический процесс продолжительностью от 5 мес до 5 лет. В большинстве случаев (до 65%) он заканчивается летально.
Для ку-лихорадки характерно поражение органов дыхания. Могут возникать трахеиты, бронхиты, пневмонии. Частота пневмоний, по данным разных авторов, варьирует от 5 до 70% и зависит от путей инфицирования. Они развиваются преимущественно при аэрогенном заражении; единичные случаи пневмонии могут быть обусловлены вторичной бактериальной инфекцией. Больные жалуются на кашель (сухой, затем — продуктивный, с вязкой серозно-гнойной мокротой), чувство дискомфорта и саднения за грудиной; иногда возникает одышка. Физикальные данные скудные. Можно обнаружить участки укорочения перкуторного звука, жёсткое дыхание, сухие, а затем и влажные хрипы. На рентгенограмме определяют усиление лёгочного рисунка, снижение прозрачности лёгочных полей, мелкоочаговые конусовидные инфильтраты, локализующиеся преимущественно б нижних отделах лёгких и прикорневой зоне. Эти изменения свойственны интерстициальной пневмонии. Обычно пневмонические очаги определяют как нежное облаковидное затемнение. Даже при образовании массивных затемнений полости не образуются, острый процесс не переходит в хронический. При увеличении бронхиальных и паратрахеальных лимфатических узлов корни лёгких расширяются, уплотняются и деформируются. Очень редко обнаруживают плевропневмонию с сухим плевритом, вследствие чего болезнь может принимать затяжное или рецидивирующее течение. Течение пневмоний торпидное. рассасывание воспалительных очагов происходит медленно (в пределах 6 нед).
