Военная полевая хирургия - Трубников В.Ф.
ISBN 5-11-000754-3
Скачать (прямая ссылка):
После тщательного обследования желудочно-кишечного тракта хирург принимает решение о характере оперативного вмешательства: зашивание незначительных отверстий в желудке или кишечнике, резекция пораженного участка и восстановление проходимости кишечной трубки, резекция участка пораженной тонкой кишки и наложение анастомоза «конец в конец» или «бок в бок», а при повреждении толстой кишки — выведение ее концов наружу, фиксация к передней брюшной стенке по типу двухствольного противоестественного ануса, ї-сли это осуществить не удается, то на переднюю брюшную стенку выводится только конец проксимального отрезка толстой кишки, а конец дистального отрезка ушивается трехрядным швом шелком. В по-
221
I
казанных случаях (ранения прямой кишки) прибегают к наложению противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку.
Каждый из методов имеет свои показания. При незначительных и редко расположенных отверстиях в кишке производят их ушивание только после экономного иссечения краев входного и выходного отверстий. Резекцию производят при больших раневых отверстиях и ее полных разрывах, при отрывах кишки от брыжейки и ранении основных сосудов брыжейки и при наличии близко расположенных нескольких отверстий в кишке. Резекция кишки является травматичной операцией, поэтому она производится по строгим показаниям. С целью борьбы с нарастающей интоксикацией, парезом кишечника и перитонитом осуществляют декомпрессию кишечника (трансназальную через аппендикоцекостому, цекостому — тонкий кишечник; трансназальную и трансанальную (противоестественный анус) — тонкий и толстый кишечник). Одновременно широко дренируют брюшную полость по Петрову. Ликвидация калового свища осуществляется в СВПХГ. Вопрос о дренировании брюшной полости решается индивидуально.
После лапаротомии тщательно послойно зашивают рану передней брюшной стенки, поскольку у раненных в живот в послеоперационном периоде нередко бывает расхождение брюшной раны и эвентра-ция кишечника. Чтобы избежать нагноений подкожной клетчатки и флегмон передней брюшной стенки, кожную рану, как правило, не зашивают.
Наиболее частые осложнения в послеоперационный период у раненных в живот — перитонит и пневмонии, поэтому профилактике и лечению их уделяется первостепенное внимание.
5. Специализированная медицинская помощь в ГБФ осуществляется в специализированных госпиталях для раненных в грудь, живот, таз. Здесь проводится полное клиническое и рентгенологическое обследование и лечение раненых, как правило, уже оперированных по поводу огнестрельных ранений живота на предыдущем этапе медицинской эвакуации. Лечение включает повторные операции по поводу пе-ритонита и последующее консервативное лечение, вскрытие гнойников і брюшной полости, хирургическое лечение кишечных свищей и другие | восстановительные операпии на желудочно-кишечном тракте. J
Прогноз при огнестрельных ранениях живота и в наше время оста-1 ется тяжелым. По данным Н. Mondor (1939), послеоперационная смерт- ' ность у раненных в живот составляет 58 %. Во время событий на озере Хасан смертность среди оперированных равнялась 55 % (М. Н. Ахутин, 1942). Во время Великой Отечественной войны летальность после операций на брюшной полости составила 60 %. В совре-, менных локальных войнах торакоабдоминальные ранения дают 50 % . летальности, изолированные ранения живота — 29 % (К. М. Лиси-: цын, 1984).
При комбинированных лучевых поражениях хирургическое ле-, чение огнестрельных ранений живота начинают на этапе квалифици-j роваиной медицинской помощи и обязательно сочетают с лечением л у* чевой болезни. Операции должны быть одномоментными и радикаль^]
иыми, так как по мере развития лучевой болезни резко возрастает риск инфекционных осложнений. В послеоперационный период показана массивная антибактериальная терапия, переливание крови и плазмо-заменителей, введение витаминов и т. д. При комбинированных боевых повреждениях живота сроки госпитализации должны быть удлинены.
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ, КОТОРЫМИ ДОЛЖЕН ОВЛАДЕТЬ
СТУДЕНТ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ
Уметь на МПП наложить большую фиксирующую асептическую повязку при огнестрельном ранении живота с выпадением петель тонкого кишечника или сальника.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. Сержант В. доставлен в МПП на носилках через 1,5 ч после ранения живота осколком авиабомбы. Состояние тяжелое. Бледен. Безучастен. Лицо покрыто мелкими каплями пота. Пульс 132 удара в минуту. АД 60/20 мм рт. ст. В области правого подреберья имеется повязка из индивидуального перевязочного пакета, умеренно промокшая кровью. Живот напряжен, болезнен при пальпации. При перкуссии определяется тупость в отлогих местах, перемещающаяся при изменении положения. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный.
1. Установить и обосновать диагноз. 2. Провести виутрипунктовую сортировку. 3. Изложить и обосновать объем медицинской помощи.
2. Рядовой К., 22 лет, доставлен в МПП на носилках через 2 ч после ранения в живот осколком артиллерийского снаряда. Общее состояние крайне тяжелое. Резко бледен. Временами стонет от боли, просит пить. Жалобы на боли в животе и зябкость. Пульс 134 удара в минуту, слабого наполнения. АД 95/50 мм рт. ст. На животе имеется повязка из индивидуального пакета, недостаточно прикрывающая выпавшие через рану петли тонкого кишечника. Повязка окрашена кровью с примесью кишечного содержимого. Притупления в отлогих местах живота не определяются.
