Военная полевая хирургия - Трубников В.Ф.
ISBN 5-11-000754-3
Скачать (прямая ссылка):
При закрытой травме живота трудно исключить повреждение полых или паренхиматозных органов. Динамическое наблюдение и лабораторно-инструментальное обследование пострадавшего (лапароскопия, лапароцентез шарящим катетером и т. д.) — методы, позволяющие выработать оптимальный вариант лечения. В сомнительных случаях следует прибегать к диагностической лапаротомии.
Симптомы повреждений паренхиматозных органов.
1. Повреждения печени. Удар, как правило, приходится на область правого подреберья. Характер и размеры повреждения органа неоднозначны. НапримЬр, ря||ш#ы капсуйы или поверхностные трещины печени, глубокие или множественные разрывы или даже разрушения
203
части органа. Во всяком случае тяжесть состояния пострадавшего при повреждениях печени зависит от 3 патологических процессов: lJjcpoBO-потери (внутреннее кровотечение), 2) травматического шока и 3) развивающегося перитонита. Поэтому проявляющиеся вслед за травмой живота общие и местные признаки внутреннего кровотечения достаточны для установления диагноза. Правда, притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости (чаще в правой подвздошной области) отмечается только у 50 % больных. Видимо, перку-торно кровь в брюшной полости выявляется, если ее не менее 1000 мл. Нависание передней стенки прямой кишки наблюдается не
часто, однако пренебрегать пальцевым исследованием прямой кишки не следует.
Примерно у 70 % пострадавших определяется симптом Щетки на— BJuinberg, указывающий на раздражение брюшины кровью и желчью. Важную роль играют лабораторные исследования крови, в частности снижение содержания'эритроцитов, гематокрита, гемоглобина и увеличения количества лейкоцитов через 2—3 ч после травмы. Подспорьем в распознавании повреждений печени является лапароскопия, лапароцентез с применением «шарящего» катетера (рис. 42, 43). Лечение закрытых повреждений печени — оперативное.
2. Повреждения селезенки подразделяют по времени: на одномоментные и двухмоментные (разрыв капсулы селезенки наступает вторично спустя несколько часов — 1—2 нед на почве нарастающей центрально расположенной гематомы). По характеру повреждения: а) разрывы субкапсулярные — одиночные, множественные; б) отрывы — части органа, всего органа; в) размозжение (А. Е. Романенко, 1985).
204
Разрывы селезенки сопровождаются внутренним кровотечением, развитием травматического шока и симтомами раздражения брюшины. В сущности клиническая картина и методы диагностики повреждений селезенки те же, что и при повреждениях печени.
3. Повреждение полых органов. В эту группу входят: повреждения желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишок. Возможны повреждения стенки полых органов без нарушения ее целости
Рис. 43. Последовательность обследования брюшной полости шарящим катетером
(ушибы с кровоизлияниями в стенку), надрывы серозной оболочки и разрывы всех слоев со вскрытием просвета желудка или кишечной трубки. Истечение в брюшную полость содержимого желудочно-кишечного тракта, происходящее при этом, определяет всю дальнейшую клиническую картину и течение закрытой травмы полых органов живота.
Дальнейшая детализация повреждений кишечника и подразделение разрывов стенки на неполные и полные (циркулярные), одиночные и множественные и т. д. для первичной диагностики и лечебной тактики главенствующей роли не играют. Правильная диагностика основана на учете доминирующих симптомов перитонита. Травматический шок, являющийся частым спутником этих повреждений, на пер-
205
вых порах может стушевывать истинную клиническую картину разрывов полых органов. Лабораторно-инструментальное обследование пострадавшего, динамическое наблюдение над ним на фоне простейших лечебных мероприятий (покой, согревание, трансфузия плазмозамени-телей) способствуют уточнению диагноза.
В ряде случаев при целости просвета кишечной трубки могут быть надрывы или даже различного размера отрывы брыжейки кишки с кровоизлияниями в брюшную полость. При отрыве брыжейки классические признаки повреждения кишечника могут отсутствовать и это создает дополнительные диагностические трудности, преодолеть которые помогает внимательное обследование больного, применение лапа-роцентеза, лапароскопии, а при сомнении и показаниях — диагностической лапаротомии.
Клиническая картина закрытой травмы кишечника не является постоянной. Она изменяется в динамике в зависимости от времени с момента травмы, а также морфологических изменений в брюшной полости. Лечение разрывов кишечника, отрывов брыжейки, тяжелых ушибов стенки кишки с потенциальным развитием некроза ее требует оперативного вмешательства. Исходы лечения прямо зависят от сроков выполнения этих оперативных вмешательств. При запоздалом хирургическом лечении погибает около 50 % больных. Операция в pair ний срок (до б ч) снижает летальность до 8,2 % (А. Е. Романенко, 1985).
Закрытые повреждения забрюшинно расположенных
органов и кровоизлияния в забрюшинное пространство
Травма почек. Клинические ггроявления травмы почки зависят от характера ее повреждения — ушиб, трещина паренхимы, не достигающая лоханки или чашечки, глубокие разрывы паренхимы, отрывы части органа, отрыв почки от сосудов и мочеточника и т. д. Клинические признаки — боль и припухлость в поясничной области, гематурия, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, дизурические расстройства и др. При тяжелых повреждениях доминируют симптомы шока и кровопотери. Истечение крови и мочи в околопочечную клетчатку опасно развитием инфекционных осложнений.
