Билиарный острый холецистопанкреатит - Томашук И.П.
Скачать (прямая ссылка):
Одним из характерных признаков билиарного острого холецистопанкреатита является повышение уровней билирубина и амилазы в крови, степень которого зависела от варианта течения этого заболевания.
Одним из критериев перехода отечной катаральной формы билиарного острого холецистопанкреатита в некротическую является изменение содержания амилазы в экссудате брюшной полости.
173
j: Содержание амилазы в желчи было повышенным у всех оперированных больных.
Для раннего выявления перехода катарально-отечной формы в деструктивную определяли содержание трансаминаз, в частности АсАТ, активность трипсина и липазы в крови. Эти показатели были повышены у всех больных, особенно при панкреонекрозе.
. Концентрация ингибитора трипсина была повышена у больных с некротической формой билиарного острого холецистопанкреа? тита.
Важное диагностическое значение имеет также определение уровня глюкозы в крови. Установлено, что он повышался по мере ррогрессирования некротического процесса в , поджелудочной железе.
.. О ранней гибели ткани железы при ее некрозе свидетельствовало унижение уровня кальция в крови.
Обзорная рентгеноскопия и рентгенография органов живота позволила во многих случаях обнаружить косвенные признаки билиарного острого холецистопанкреатита — вздутие поперечной ободочной кишки, петель кишечника, ограничение подвижности куполов диафрагмы, инфильтрация корня брыжейки, а также осложнения основного заболевания (нижнедолевая пневмония и др.).
При дуоденоскопии и хромодуоденоскопии мы определяли плотность закупорки конкрементом БСДК, его форму и размеры. Наличие желчи и метиленового синего в двенадцатиперстной кишке свидетельствует о проходимости протока.
В целях дифференциальной диагностики, особенно при нарастании уровня билирубина в крови, применяли инфузионную пролонгированную холецистохолангиографию. Даже при билирубине-мии от 1-7,2 до 54,73 мкмоль/л у 91 из 156 больных мы получили четкое контрастирование желчного пузыря и желчных протоков.
Важное диагностическое значение имеют результаты эндоскопической: ретроградной холецистохолангиОграфии, позволяющей визуально оценить состояние желчных протоков, выявить в них конкременты.
В острый период это исследование целесообразно проводить лишь тем больным, которым в ближайшее время предстоит перенести оперативное вмешательство.
с ,Ультразвуковая эхография при билиарном остром холецисто-панкреатите показана во все периоды заболевания. Она позволяет выявить причину заболевания, определить состояние желчного пузыря, желчных протоков, наличие в их просвете конкрементов, ? также степень вовлечения в воспалительный процесс поджелу* дочной железы.
Информативным диагностическим методом является теплови-зорное исследование.
При определении внешнесекреторной функции поджелудочной
174
железы у большинства больных выявлено резкое ее снижение.
Лечение больных билиарным острым холецистопанкреатитом начинали с комплексной консервативной терапии. Она включала купирование, болевого синдрома; раннее восстановление проходимости желчных протоков; создание функционального покоя поджелудочной железы; раннее подавление протеолитической активности протеаз в сыворотке крови, содержимом желчных протоков и экссудате сальниковой сумки; борьбу с интоксикацией, обусловленной основным заболеванием и присоединившимися осложнениями; предупреждение и лечение инфекционных осложнений; ликвидацию циркуляторных нарушений; коррекцию нарушений водноэлектролитного баланса и белкового дефицита.
Для снятия болевого синдрома чаще всего применяли чрескожную (со стороны спины) парапанкреальную новокаиновую блокаду по Л. И. Роману (1968). К новокаину добавляли ингибиторы протеаз (контрикал 50 000 ЕД), антибиотики широкого спектра действия (гентамицин, гарамицин — 80 мг), спазмолитические препараты (баралгин — 5 мл, раствор атропина 0,1 % — 1 мл) и гидро кортизон (30 мг). При отсутствии эффекта от блокады (у 32 из -81 больного) прибегали к перидуральной тримекаиновой блокаде, особенно в послеоперационный период. Ингибиторы протеаз оказывали наиболее выраженный эффект при раннем их применении и в больших дозах (до 100000—300 000 ЕД контрикала в сутки).
Эффективно внутриаортальное непрерывное круглосуточное введение ингибиторов протеаз, спазмолитических препаратов и антибиотиков. Этот путь введения обеспечивает непосредственное попадание указанных препаратов в артериальное русло желчного пузыря, печени и поджелудочной железы.
Для дезинтоксикации и ликвидации микроциркуляторных расстройств проводили форсированный диурез лазиксом (60—80 мг) под контролем КОС.
Для борьбы с интоксикационным шоком и улучшения микроциркуляции применяли гемодез и реополиглюкин. Белковый дефицит устраняли путем введения белковых препаратов и гепаринизи-рованнои крови.
Для купирования инфекционного процесса чаще всего использовали гентамицин (по 280—320 мг в сутки), так как при посеве желчи обычно выявляли микрофлору, чувствительную к этому антибиотику.
Целями оперативного вмешательства у больных билиарным острым холецистопанкреатитом являлись удаление измененного желчного пузыря с патологическим содержимым; восстановление проходимости желчных протоков и их дренирование; инактивация в отведение ферментов из желчных протоков, парапанкреалъной f клетчатки и сальниковой сумки; удаление некротизированных участков поджелудочной железы и окружающей ее клетчатки*
