Билиарный острый холецистопанкреатит - Томашук И.П.
Скачать (прямая ссылка):
152
(у 7 бЬльных), стенозом ретродуоденальной части общего желчного протЬка, в котором находилось множество мелких конкрементов, выявленных при ретроградной холецистохол ангиографии. У таких больных выполняли холедоходуоденостомию. Как правило,, накладывали продольно-поперечный анастомоз на уровне пост-бульбарного сфинктера и сшивали однорядным швом атравматич-ной иглой. Такой анастомоз некоторые авторы (В. В. Виноградов и соавт., 1981) считают клапанным и арефлюксным. Однако утверждать, что эта методика предотвращает рефлюкс содержимого двенадцатиперстной кишки в желчные протоки, мы не можем, так как 1 из 9 больных умер через 4 мес от Множественных мелких абсцессов печени («пчелиные соты»), развившихся после холецистэктомии и холедоходуоденостомии, выполненной по описанной выше методике.
Промывание желчных протоков комбинированным раствором новокаина с добавлением ингибиторов протеаз, спазмолитических препаратов и антибиотиков способствует снятию спазма не только»-в области запирательного аппарата БСДК, но и регрессии в нем воспалительного процесса. Оно инактивирует ферменты поджелудочной железы, воздействует на микрофлору желчных протоков и окружающей клетчатки, тем самым способствуя уменьшению воспалительных явлений в желчном пузыре и поджелудочной железе.
Кроме того, оставленный в общем желчном протоке дренаж дает возможность в послеоперационный период проводить не только длительную санацию, но и декомпрессию желчных протоков, что является важным этапом лечения. Наличие дренажа позволяет выполнить антеградную холангиографию и растворить «забытые» конкременты. При выявлении камня в общем желчном протоке его промывали вышеуказанным раствором, после чего под рентгенотелевизионным контролем шприцем вводили 10—15 мл хлороформа и через 7—10 мин промывание повторяли. Такую санацию проводили ежедневно в течение 5—7 дней. Вначале конкремент крошится, как бы «кувыркается», уменьшается в размерах, а затем перестает контрастироваться (рис. 42). Этот способ был применен у 3 больных, перенесших оперативное вмешательство. При неэффективности такой методики конкремент удаляли с помощью эндоскопа после эндоскопической фибросфинктеротомии.
Прежде чем приступить к вмешательству на поджелудочной железе, хирург должен попытаться уменьшить ферментативную активность и улучшить ее кровоснабжение. С этой целью в окружающую клетчатку вводили охлажденный до +4 °С 0,5% раствор новокаина (150—200 мл), в который добавляли контрикал (50 000 ЕД), 0,1 % раствор атропина (1 мл), но-шпу (2 мл), ген-тамицин (80 мг), так как любая травма поджелудочной железы, особенно острая, даже при операциях на желудке, двенадцатиперстной кишке способствует переходу легкой формы панкреатита в
-153
Рис. 42. Антеградная холангиограм-ма:
а —в общем желчном протоке четко виден конкремент округлой формы, полностью обтурирующий выход нз протока. Контрастное вещество в двенадцатиперстную кишку не поступило; б — холангио-грамма того же больного после однократного промывания общего желчного протока. Дефект наполнения несколько уменьшился, контрастное вещество частично поступило в двенадцатиперстную кишку; в — после трехкратного промывания общего желчного протока и введения хлороформа величина конкремента значительно уменьшилась, контрастное вещество поступило в двенадцатиперстную кишку; г — дефект наполнения почти не оігоеде-ляется, контрастное вещество свободно проникло в двенадцатиперстную кишку
тяжелую (вплоть до крупноочагового панкреонекроз а) или его возникновению (И. П. Томашук, 1965, 1972; И. Д. Жит-
нюк и соавт., 1969; М. И. Лыт-
кин и соавт., 1974; М. М. Ковалев и соавт., 1981, и др.). Поэтому мы принципиально не согласны с И. М. Матяшиным и соавторами (1980), предложившими выделять поджелудочную железу при остром панкреатите из окружающей клетчатки и окутывать ее саль-
ником. Правильно выполненная блокада ларапанкреальной клет-
194
чатки создает «секреторный покой», а охлажденный раствор снижает ферментативную активность поджелудочной железы.
Мы изменили методику рассечения «капсулы» поджелудочной железы и дренирования сальниковой сумки. Поскольку как таковой капсулы нет (это задний листок брюшины, покрывающей железу, который имеет перегородки, изолирующие ее дольки), продольные разрезы малоэффективны и в то же время травматичны. Мы вскрывали парапанкреальную клетчатку разрезами вдоль верхнего и нижнего краев поджелудочной железы, отступив от них на
1,5—2 см.
Учитывая малую эффективность пассивного дренирования сальниковой сумки одним дренажем, а также то, что при повышенной вязкости содержимого вследствие прогрессирования деструкции железы и окружающей клетчатки дренаж вообще перестает функционировать, мы изменили способ дренирования сальниковой сумки, сделав его активным приточно-отточным. Суть методики состоит в том, что после рассечения брюшины, покрывающей поджелудочную железу, вдоль верхнего ее края подшивают многодырчатый со слепым концом дренаж, через который под давлением 10 мм вод. ст. вводят 0,25 % раствор новокаина (500—700 мл), обязательно добавляя в него ингибитор протеаз — контрикал (50 000 ЕД), антибиотики — гентамицин, гарамицин (80 мг), гепарин (5—10 000 ЕД). Указанную смесь в охлажденном виде вво-
