Билиарный острый холецистопанкреатит - Томашук И.П.
Скачать (прямая ссылка):
вание сальниковой сумки, дренирование брюшной полости
Холецистостомия, холедохоли-тотомия, удаление конкрементов, парапанкреальная блокада, резекция поджелудочной железы, некрэктомия, активное промывание сальниковой сумки, однолоскутная двукраевая передняя оментопанкреатопек-?ия, промывание брюшной полости
Всего
149
Рис. 39. Зажим-направитель для проведения операционной холан-гиографии
Она также позволяет произвести операционную холангиографию через пузырный проток.
Прежде чем приступить к холецистэктомии хирург должен определить:
— состояние желчных протоков, особенно проходимость общего желчного протока в области запирательного аппарата БСДК;
— характер патологического содержимого в просвете общего желчного протока, которое могло послужить причиной развития острого холецистопанкреатита;
¦— выполнимость того или иного оперативного вмешательства.
Для решения первых двух задач мы, как правило, использовали эндоскопическую ретроградную или операционную холедохо-скопию или холангиографию.
После обнажения передней стенки общего желчного протока измеряли его ширину, напряженность, определяли наличие конкрементов в его просвете.
При наличии конкрементов или расширении общего желчного протока производили холангиографию через культю пузырного протока (после его пересечения и удаления явно измененного 'Желчного пузыря) или пункционным методом. При первом способе после выделения и пересечения пузырного протока его культю захватывали специально сконструированным зажимом, на бранше которого припаяна инъекционная игла, которую направляли в просвет общего желчного протока. Вторая бранша при закрывании зажима надежно захватывала стенку протока. Для герметичности культю протока на бранше зажима перевязывали шелковой лигатурой.
Канюлю иглы зажима подсоединяли к шприцу с контрастным веществом или хлорвиниловым удлинителем и производили холан-
150
Рис. 40. Пункци-онный катетер для проведения операционной хоЛангио-графии
гиографию. Сконструированный нами инструмент использовали и как зажим-направитель, т. е. через просвет иглы в общий желчный проток вводили силиконовую трубку, зажим снимали, а культю протока лигировали на введенной трубке и производили холан-гиографию (рис. 39).
После выполнения двух рентгенограмм (непосредственно пбсле окончания введения контрастного вещества и через 3 мин после первой рентгенографии) до получения ответа производили холецистэктомию. Такой способ операционной холангиографии мы применили у 17 больных.
У 72 больных операционную холангиографию выполняли пунк-ционным способом. После обнажения передней стенки общего желчного протока его пунктировали специально сконструированным катетером-проводником, предварительно заполненным раствором новокаина. Проксимальный конец катетера снабжен острым металлическим наконечником, согнутым под углом 90°. К канюле на дистальном конце катетера присоединяли шприц с контрастным веществом. Длина катетера (30—35 см) позволяет выполнять холангиографию на расстоянии, предварительно удалив инструменты из раны и прикрыв ее стерильным материалом для уменьшения инфицирования (рис. 40).
Учитывая, чтр в желчи 74 больных были обнаружены ферменты поджелудочной, железы, а у 68 была высеяна микрофлора, чувствительная к гентамицину и канамицину, производили постоянную длительную инстилляцию желчных протоков в течение всей операции и в послеоперационный период. Кишечную палочку высеяли у {>2 больных, различные ее ассоциации (в сочетании с энтерокок-
151
Ряс. 41. Методике длнтедьесго орошения желчных протоков ирй бИЛлярЙОМ остром ХОЛЄЦИ-стопаикреатите *
ком, стрептококком, протеем) — у 27,6 %, стафилококк — у 4,7 % больных. Следует отметить, что в экссудате из брюшной полости и в парапан-креальной клетчатке обнаруживали одну и ту же микрофлору.
Инстилляцию проводили следующим образом. После холангиографии, выполненной через культю пузырного протока (при отрицательных
результатах холангиографии), оставляли или специально вводили дренаж (если холангиографии была выполнена другим методом).
При холедохотомии и удалении конкрементов, герметично ушив разрез стенки общего желчного протока атравматичной иглой, культю пузырного протока перевязывали кетгутовой нитью на введенном дренаже, после чего выводили трубку из отдельного разреза на правую боковую стенку живота и подшивали ее к коже.
Инстилляцию проводили капельно 0,25 % раствором новокаина (300 мл) с 0,1 % раствором атропина (1 мл), гентамицином (40— 80 мг) или канамицином, гепарином (5000 ЕД), контрикалом (30 000 ЕД). Желчные пути промывали в течение 2—3 сут. В дальнейшем в зависимости от состояния больного инстилляцию проводили фракционно шприцем через 12 ч в течение 3 сут. Эту тактику мы применили у 53 из 100 больных.
При холецистостомии инстилляцию желчных протоков проводили через двойной дренаж холецистостомы, если не удавалось провести капилляр через пузырный проток (рис. 41).
Следует отметить, что в начале промывания мы ощущали сопротивление в желчных протоках. Причем у 21 больного оно было кратковременным. По-видимому, это наблюдалось вследствие закупорки БСДК «замазкой» при наличии спазма или отека его запирательного аппарата. У 61 больного обнаружены конкременты в общем желчном Протоке, которые, однако, не препятствовали его промыванию. У остальных 18 больных сопротивление было стойким, особенно у 2 из них. Оно было вызвано вклинением конкрементов в просвет БСДК, а также наличием крупных конкрементов
