Билиарный острый холецистопанкреатит - Томашук И.П.
Скачать (прямая ссылка):
А. К. Панько, Ю. Л. Горский (1970) при панкреонекрозе, особенно при гнойном парапанкреатите или глубоких абсцессах поджелудочной железы, дренируют парапанкреальную клетчатку через дополнительный разрез в поясничной области.
Многие исследователи указывают на необходимость проведения в послеоперационный период интенсивных лечебных мероприятий, в том числе и гипербарической оксигенации, если во время операции были выявлены даже незначительные изменения в поджелудочной железе (Д. Л. Пиковский, Ю. В. Кочнев, 1974; Hollen-¦der, 1970; Zalaudek и соавт., 1982, и др.). Для предупреждения прогрессирования процесса и с лечебной целью производят обширную новокаиновую блЬкаду парапанкреальной клетчатки, а также другие виды блокад (И. Д. Житнюк и соавт., 1969; А. К- Бабич и соавт., 1979; Massaioli, Miccoli, 1967, и др.).
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ
Следует согласиться с мнением большинства хирургов о том, что больных острым холецистопанкреатитом лучше оперировать после «стихания острых воспалительно-ферментативных процессов в желчном пузыре и особенно в поджелудочной железе.
Если показания к операции при билиарном остром холецисто-5панкреатите определяются в основном характером патологических Изменений в желчном пузыре и желчных протоках, то исход оперативного лечения зависит Главным образом от характера изменений в поджелудочной железе. Описанный выше комплекс консервативного лечения одновременно служил и предоперационной подготовкой больных. У 126 из 230 больных уже к исходу 1-х суток значительно уменьшился болевой синдром, клинические признаки воспалительного процесса в желчном пузыре, печени и поджелудочной железе начали регрессировать. Таким больным операция не была показана.
При проведении предоперационной подготовки необходимо добиться снижения билирубинемии, стабилизации белкового й электролитного баланса. Важное значение имеет инфузионная терапия.
144
Больным обязательно вводили ингибиторы протеаз, которые подав* ляют активность брадикинина. Для улучшения дезинтоксикацион-ной функции печени необходимо вводить большие дозы глюкозы, аскорбиновую кислоту, витамин К, а для улучшения функции почек — эуфиллин. Для восстановления и поддержания системного и регионарного кровообращения, нарушенного при билиарном остром холецистопанкреатите, корригировали дефицит ОЦК вливанием альбумина, протеина, плазмы, реологически активных кровезаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез), полиионных растворов, электролитов. Все эти инфузионно-трансфузионные средства вводят через постоянный катетер в подключичной вене или внут-ри аортально.
Операционные доступы. Учитывая высокий риск операции при билиарном остром холецистопанкреатите и в связи с выраженной интоксикацией паикреатогенного характера все операции выпол-няли под общим комбинированным обезболиванием.
Наиболее часто использовали следующие доступы: дугообразный разрез в правом подреберье (по Федорову); ^ поперечный разрез с пересечением правой прямой мышцы живота или без ее пересечения;
поперечный разрез без пересечения прямых мышц живота; поперечный разрез с пересечением прямых мышц живота (по ІІІпренгелю):
верхний срединный разрез; параректальный разрез справа.
По нашим данным, наименее травматичным и вполне достаточным является верхний срединный доступ. Он позволяет свободно выполнять любое вмешательство на желчном пузыре, желчных протоках и поджелудочной железе, а также санацию брюшной полости, промывание сальниковой сумки.
Применяя этот разрез, мы избежали возникновения больших вентральных грыж и слабости мышц правой половины живота, что нередко наблюдается при косом и поперечном доступах вследствие пересечения нервов, иннервирующих мышцы живота. Верхний срединный доступ был применен у 69 (69 %) больных, поперечный с пересечением обеих прямых мышц живота — у 6 (6%), косой справа с пересечением правой мышцы — у 9 (9 %), такой же доступ без пересечения правой мышцы — у 12 (12 %), другие доступы — у 4 (4 %) больных.
Помимо общего обезболивания обязательно вводили 0,25 % раствор новокаина в прямые мышцы живота, в область реберных дуг, корень брыжейки тонкой и толстой кишок, печеночно-двенадцатиперстную связку. Причем эти блокады повторяли и по ходу операции. На одну операцию мы используем до 500—600 мл
0,25 % раствора новокаина.
10—1507
145
МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
У 104 (46 %) из 230 больных консервативная терапия оказалась малоэффективной и послужила лишь подготовкой х оперативному вмешательству. Однако 4 больных от операции отказались. 3 из них уйерли, а у четвертого развилась рецидивирующая форма заболевания, по поводу чего он неоднократно лечился в стационаре. Ста (43,5 %) больным было произведено оперативное вмешательство, которое преследовало следующие цели:
— удаление измененного желчного пузыря с патологическим содержимым, который являлся источником инфекции и интоксикации;
— восстановление проходимости желчных протокбв и протоков поджелудочной железы;
