Билиарный острый холецистопанкреатит - Томашук И.П.
Скачать (прямая ссылка):
Для подавления секреции поджелудочной железы назначали также нейроплегические препараты в сочетании с антигистамин-ными (О. Б. Поребский, 1965; В. И. Филин, 1982). Больным вводили по 2 мл 2 % раствора димедрола, 2,5 % раствора пипольфе-на и 2 % раствора аминазина (только при устойчивом АД). С этой
Же целью подкожно вводили 0,5 мл 0,1 % раствора атропина (4—6 раз в сутки), метилурацил, пентоксил в сочетании с цитостатиками (5-фторурацил) и анальгетиками (если не проводили перидуральную анестезию).
Осуществляли постоянную аспирацию желудочного содержимого. При этом больным разрешали пить 3 % раствор натрия гидрокарбоната или охлажденный боржоми для нейтрализации кислого желудочного содержимого, очищения слизистой оболочки Желудка и создания местной гипотермии поджелудочной железы. Этот период голодания длился от 3 до 7 сут в зависимости от состояния больного.
Форсированный диурез уменьшает интоксикацию и устраняет Микроциркуляторные расстройства. С этой целью больным вводили 2,5 л раствора следующего состава: 1000 мл 5 % раствора глюкозы, 1000 мл изотонического раствора натрия хлорида, 500 мл
3 % раствора натрия гидрокарбоната, 60—80 мг лазикса, 1 мл Коргликона, 50 мл 7,5 % раствора калия хлорида (или 25 мл раствора панангина) и 20 мл 10 % раствора кальция хлорида. В дальнейшем назначали аскорбиновую кислоту, витамины группы В, Витамин К, раствор баралгина (5 мл), но-шпы (2—4 мл), кокар-боксилазу (100 мг). Хорошие результаты дает введение лазикса и 15 % раствора маннита (струйно) из расчета 1—1,5 г на 1 кг Массы тела больного. Последний способствует выведению жидкостей из отечной забрюшинной клетчатки, содержащей 'ферменты Поджелудочной железы. Раствор натрия гидрокарбоната необходимо вводить под контролем КОС.
Для улучшения функций почек внутривенно вводили не только раствор новокаина, натрия гидрокарбоната, но и 2,4 % раствор диафиллина (10 мл) и 1 % раствор димедрола (2 мл). Одновременно с влиянием глюкозы назначали инсулин (1 ЕД инсулина на 4 г сухого вещества), так как при деструктивной форме панкреатиті в патологический процесс вовлекается инсулярный аппарат, что вызывает гипергликемию. Для улучшения реологических свойств крови, особенно у лиц пожилого возраста, обязательно Вводили гепарин — по 10 000 ЕД, поддерживая время свертывания крови в пределах 10—14 мин, и реополиглюкин (до 800 мл Внутривенно). Для снятия шокового состояния и дезинтоксикации назначали гемодез. После введения этих препаратов уровень фибриногена в крови у оперированных больных с отечной формой билиарного острого холецистопанкреатита снижался с (3,3± ±0,54) г/л при поступлении до (3,1 ±0,49) г/л в конце 3-х суток лечения. У больных с деструктивной формой заболевания содержание фибриногена удавалось поддерживать на относительно низких цифрах — (3,2±0,53) г/л.
При резко выраженной гиповолемии со значительным снижением АД вводили кристаллоидные растворы и белковые препара-
134
ты одновременно в обе вены, а лучше всего — внутриаор-тально.
Ингибиторы протеаз — контрикал (ГДР)', трасилол (ФРГ), гордокс (ВР) — вводили при парапанкреальной блокаде, внутривенно (до операции и после нее), а также непосредственно во время операции, инфильтрируя клетчатку вокруг поджелудочной железы.
В послеоперационный период ими орошали поджелудочную железу через микроирригатор, фиксированный вдоль верхнего края железы. При промывании желчных протоков во время операции и в послеоперационный период их вводили через дренаж, оставленный в общем желчном протоке. Мы убедились, что минимальная суточная доза ингибиторов протеаз должна составлять 100 ООО—200 ООО ЕД для контрикала или 200 000 ЕД для гордок-са. Эти препараты нужно назначать как можно раньше, что позволяет устранить панкреатогенную интоксикацию, предотвратить переход катарально-отечной формы билиарного острого холецистопанкреатита в деструктивную.
После применения ингибиторов протеаз положительный эффект наблюдался у 209 (90,8 %) больных, у 126 (54,7 %) из них отечная форма панкреатита не перешла в панкреонекроз.
У 12 (5,2 %) больных мы применили внутриаортальное введение препаратов по следующей методике. Под местным обезболиванием 0,25 % раствором новокаина (50 мл) пунктировали бедренную артерию на расстоянии 4—5 см ниже паховой складки и вводили в аорту катетер по методике Сельдингера. Под рентгенологическим контролем проксимальный конец катетера вводили в чревный артериальный ствол (tr. celiacus), после чего дистальный конец катетера фиксировали к коже. К нему подсоединяли систему с указанным выше раствором и располагали ее так, чтобы раствор поступал с частотой 30—40 капель в 1 мин. Внутриаортальное введение препаратов проводили в течение 4—5 сут и более. Этот метод лечения показан также больным панкреатогенным перитонитом. Он особенно эффективен в сочетании с перидураль-ной анестезией и гипербарической оксигенацией.
Для борьбы с развивающейся инфекцией применяли антибиотики. С 1-х суток назначали канамицин по 2 г в сутки внутримышечно, а у оперированных больных половину этой дозы вводили в брюшную полость. Учитывая, что микрофлора, высеваемая из желчи оперированных больных, высокочувствительна к гентамици-ну (гарамицину), применяли именно этот препарат (по 240— 320 мг), усиливая его действие оксациллином натрия (по 6 г)' или ампиоксом —по 3—4 г в сутки. Последние применяли для профилактики легочных осложнений.
